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Interview Les Echos

Dossier spécial. Santé: les nouveaux défis de l’accès aux soins.

INTERVIEW

« Repenser les relations entre les professionnels de santé »

Pour s’attaquer aux inégalités territoriales de santé, Sylvie Morel, sociologue spécialiste des soins d’urgence et chercheuse associée à l’université de Nantes, invite à s’interroger sur la répartition des compétences entre les professionnels – médecins, mais aussi ambulanciers, infirmiers, aides-soignants, etc. Un changement de paradigme qui se heurte à des obstacles culturels.

Ian HANNING/REAPar Alexia Eychenne Publié le 5 déc. 2019 à 9h46 Mis à jour le 5 déc. 2019 à 9h56.

Votre analyse de la fracture territoriale dans l’accès aux soins en France invite à dépasser la seule question des déserts médicaux. Pourquoi ?

Le discours sur ce problème est encore très médico-centré. Sur la question des inégalités géographiques d’accès aux soins, et notamment aux soins d’urgence en ce qui concerne mes recherches, on le définit principalement en termes de démographie médicale. En découlent des solutions médicales.

Dans le domaine de l’urgence, par exemple, ce sera de renforcer les services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR), les médecins correspondants du Samu, etc. Or, les compétences en matière de soins d’urgence sont plutôt concentrées entre les mains des médecins, eux-mêmes concentrés en ville et dans les services d’urgence hospitaliers, ce qui conduit à une fracture territoriale. Et on ne peut pas mettre des urgentistes partout.

Mes échanges avec des ambulanciers m’ont permis de me décentrer de ce discours : ils m’ont enseigné que, dans la plupart des autres pays, des actes de soins d’urgence réalisés en France par des médecins, comme poser des perfusions, le sont par des ambulanciers. Cela m’a aidée à remettre en question l’évidence de la frontière entre actes médicaux et non médicaux et à repenser la question des inégalités : plutôt que de les lier à l’inégale répartition des médecins compétents sur le territoire, on peut s’interroger sur la répartition des territoires de savoirs et de compétences entre professionnels de santé.

Avez-vous des exemples d’expérimentations en cours pour réduire les inégalités ?

La télémédecine d’urgence. Des lunettes connectées sont à l’essai à Poitiers et à Nantes, notamment. Quand un ambulancier arrive auprès d’un patient et qu’il contacte le médecin du Samu, ce dernier peut lui demander de les porter pour voir la scène grâce à la caméra. L’objectif est de visualiser ce que voit l’ambulancier pour confirmer ou non une suspicion de fracture du col du fémur, par exemple, même si les ambulanciers sont formés à les reconnaître. L’image et le son permettent un meilleur diagnostic, car le médecin voit le patient respirer, bouger ou non ses membres, ses pâleurs, ses sueurs, etc.

En fonction, il demandera à l’ambulancier de l’orienter vers tel ou tel service d’urgence, en évitant peut-être un passage dans un service inapproprié. Mais si ces expérimentations vont dans le sens d’une meilleure orientation, elles ne permettent pas encore de réduire les inégalités géographiques. Beaucoup des ambulances dotées de ce système le sont en ville, moins dans les campagnes. Si toutes en sont équipées à terme, la qualité de la prise en charge des soins d’urgence sera améliorée, mais les inégalités territoriales perdureront.

Et sur ce terrain, alors ?

Un rapport européen a mis en évidence la faiblesse de la formation des ambulanciers dans l’Hexagone. Une partie de la profession cherche à la rapprocher de celle de leurs homologues suisses, allemands, autrichiens, canadiens, etc. Ces professionnels sont des « paramedics », terme qui désigne une profession et ne doit pas être confondu avec l’adjectif « paramédical ».

En Suisse, par exemple, il existe deux échelons de formation : le premier de 1.800 heures, le second de 5.000 heures. En France, on oscille entre 70 et 600 heures… La Fédération nationale des techniciens ambulanciers urgentistes, lancée en 2019, veut y remédier pour permettre, grâce à leur maillage, un meilleur accès aux soins d’urgence, et donc une réduction des inégalités géographiques. Ce serait une partie de la solution.

Y a-t-il aussi matière à des initiatives plus locales, à l’échelle des territoires ?

Des communes s’y essaient. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) partent du terrain. Mais il est encore tôt pour savoir si elles réduisent les inégalités, même si des études ont montré que les médecins souhaitaient souvent ne pas travailler seuls.

Je pense qu’une partie des solutions viendra toutefois de réformes nationales, qui ne doivent pas pour autant être uniquement pensées par le haut. Les acteurs de terrain sont les premiers experts. Les infirmiers et les ambulanciers disent depuis longtemps qu’il faut repenser les relations entre professionnels de santé pour réduire les inégalités.

Mais on se heurte à un problème culturel. Il faut une réelle volonté d’inventer de nouvelles coopérations. Il est important de cesser de parler de délégation de tâches, souvent présentée comme une solution pour « libérer du temps médical ». Définir ainsi les métiers, comme celui d’aides-soignants ou bientôt d’assistants médicaux, n’est pas valorisant.

De la même façon, on ne parle plus aujourd’hui de connaissances, de savoir-faire et savoir-être, mais de compétences. Or, un métier n’est pas une accumulation de tâches ou de compétences. Il faut revenir à une définition des métiers de la santé au sens noble du terme, avec leurs cultures professionnelles propres, afin de mieux les valoriser et de susciter plus de vocations.

Les inégalités géographiques d’accès aux soins d’urgence

Le traitement sociologique d’une problématique géographique 

La construction d’un problème de santé publique

La première partie de ma thèse de sociologie soutenue en 2014 traite de la genèse et de l’usage d’un problème de santé publique. Plus précisément, l’analyse retrace le processus de construction du problème de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence qui requiert, pour être compris, de porter l’attention sur la genèse du principe de médicalisation des urgences promu par les médecins anesthésistes-réanimateurs français. Ce travail a fait l’objet d’une publication sous la forme d’un chapitre d’ouvrage intitulé « Lutter contre la mort violente. L’exemple de la politique d’urgence sanitaire française au XXème siècle » (Morel, 2010). Cet écrit montre que la définition médicale du problème a été construite dans un contexte où des médecins ayant acquis des compétences en matière d’anesthésie durant la seconde guerre mondiale luttent, à leur retour dans la vie civile, pour se défaire de la tutelle des chirurgiens et être reconnus comme des spécialistes de ce qu’on appelle aujourd’hui, « l’anesthésie-réanimation ». Dans les années 1950, la médicalisation des transports des malades atteints de poliomyélite puis, à partir des années 1960,  la médicalisation des accidents de la route qui sont alors portés au rang de problème public (Gilbert, 2009), ont constitué pour ces médecins des ressorts indispensables pour faire aboutir le processus de segmentation (Bûcher, Strauss, 1961) : en 1965, le ministère de la santé, considérant que les accidents de la route relèvent du domaine de la santé et non de l’Intérieur, créé les Smur, des ambulances médicalisées par les anesthésistes-réanimateurs.

Dans cette lutte, ces médecins rencontrent l’opposition des chirurgiens puis, celle de la Fédération nationale des sapeurs-pompiers (Fnspf). Cette dernière, soutenue par le Ministère de l’intérieur, refuse l’appropriation par ces médecins du « secours routier » qu’elle considère relever de son territoire de compétence. C’est dans ce contexte qu’en 1981, le problème de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence est énoncé publiquement et pour la première fois, par un médecin hospitalier anesthésiste- réanimateur. L’enjeu de cette publicisation est de promouvoir le développement des Smur et, à terme, d’étendre leur répertoire d’activité à toutes les urgences médicales préhospitalières afin de préserver leur utilité sociale.

Dans le prolongement des travaux de Gusfield (2009), notre travail montre ainsi que la problématisation publique de la question de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence est à resituer dans le processus de segmentation d’un groupe professionnel. L’analyse montre par ailleurs que sa publicisation n’est pas tant liée à l’importance objective du phénomène qu’à son ajustement aux intérêts de certains groupes professionnels et aux routines de fonctionnement des espaces politiques.  

Toutefois, au-delà de la controverse portant sur la propriété du problème, trois points communs émergent des différents discours argumentatifs formulés par ces deux groupes d’intérêt (Offerlé, 1998) : (i) une définition médicale du problème ; (ii) une solution médicale (médecins anesthésistes-réanimateurs/médecins pompiers) ; (iii) la répartition des compétences entre les différents professionnels impliqués.

L’ethnographie du monde ambulancier réalisée parallèlement à l’analyse généalogique du problème a permis de dépasser ces représentations dominantes en les confrontant à l’expérience du problème (Cefaï, Terzi, 2012), c’est à dire à la façon dont il est vécu et perçu par les acteurs de terrain.

Un problème géographique au prisme de la sociologie des professions de santé

L’immersion ethnographique a permis d’aborder la problématique de l’inégalité géographique sous un angle original. Les travaux menés par les sociologues et géographes de la santé (Vigneron, Guigou, 2001 ; Picheral, 1985 ; Lucas, Tonellier, 1996 etc.) ont certes, depuis longtemps, fait le constat de l’existence en France d’une fracture territoriale dans l’accès aux soins. Néanmoins, le thème des urgences est rarement abordé dans ces études qui restent par ailleurs centrées sur la problématique de la « démographie médicale » ou des « déserts médicaux », reprenant ainsi le référentiel politique dominant.

Mon travail montre comment c’est en s’appuyant sur les savoirs indigènes et notamment ceux des enquêtés en marge du champ, que je suis parvenue à prendre une distance critique vis-à-vis du savoir « savant » (dominant). L’invitation d’une poignée d’ambulanciers à la comparaison avec les modèles suisse, allemand et canadien, a permis en effet de faire apparaître la relativité culturelle de la frontière entre acte médical et non médical qui, dans l’hexagone, tend trop souvent à être naturalisée (Pasveer, Akrich, 1996). Ces ambulanciers m’ont enseignée que certains actes d’urgence considérés comme médicaux et donc réservés aux urgentistes français sont, dans d’autres pays (Allemagne, Suisse, États-Unis, Canada, Autriche etc.), dévolus à des ambulanciers paramédicaux. Aussi, d’après ces ambulanciers situés en marge du champ, le monopole des compétences en matière de soins d’urgence par les urgentistes constituerait le principal facteur à l’origine de l’inégalité territoriale dans l’accès à ces soins en France. Partant de ces données, une théorie originale a émergé : pour étudier le problème, le regard du sociologue devait se porter sur la « géographie professionnelle » autrement dit, sur la question de la répartition des compétences entre les professionnels et non, sur la répartition géographique des médecins.

Une sociologie dynamique du travail et des métiers de santé

L’immersion ethnographique sur le terrain ambulancier a permis de produire des connaissances nouvelles ou renouvelées dans le champ de la sociologie du travail et des professions. Intitulé, « De transporteurs à soigneurs ? Vers une segmentation du travail des ambulanciers privés français », mon article paru dans la revue sociologie du travail en 2018, s’inscrit à la croisée de la sociologie du travail et des groupes professionnels ainsi que dans la lignée des recherches menées par Jean Peneff (1992, 2000). Prenant appui sur le modèle d’analyse construit par Bücher et Strauss, la profession d’ambulancier.e. est appréhendée comme un processus et une agrégation de segments.

L’analyse met l’accent sur la polyvalence du travail des ambulancier.e.s et sur l’hétérogénéité du groupe dont les membres ne partagent pas tous la même définition du métier. S’opposant à une majorité qui se positionne contre l’élargissement des missions sanitaires d’urgence, un segment se mobilise pour renforcer ses compétences et son rôle dans ce domaine. S’inspirant de l’exemple des ambulanciers paramedics européens et outre-Atlantique, il cherche à conquérir le statut de spécialiste de l’urgence sanitaire préhospitalière. L’article montre également les obstacles à l’aboutissement du processus de segmentation provenant de la Fnspf et d’une partie des médecins urgentistes. Ces derniers, qui ont lutté pour être reconnus comme spécialistes (Danet, 2007, 2008), refusent en effet de déléguer aux ambulancier.e.s des actes de soins qu’ils considèrent comme relevant strictement de la médecine d’urgence. En reprenant la perspective théorique défendue par Eliot Freidson, nous analysons cette division du travail médical comme étant non pas, le seul résultat logique de développements technologiques dans le domaine de l’urgence, mais avant tout comme le fruit de pressions politiques de la profession médicale dominante qui a su imposer sa définition des compétences relevant du médical auprès des pouvoirs publics (Freidson, 1984).

Au terme de cet article, nous soulignons les enjeux du développement de « l’e-santé » en termes d’organisation sanitaire et de reconfiguration des métiers de la santé. Plus précisément, la télémédecine d’urgence offre une occasion de renouveler et d’approfondir les analyses menées en doctorat sur la problématique de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence [cf. onglet projet de recherche]

Chapitres et comptes-rendus d’ouvrages

Contributions à des ouvrages collectifs

  • « Lutter contre la mort violente : l’exemple de la politique d’urgence sanitaire au 20ème siècle », In : Dabouis G. dir., La mort, L’Harmattan, Coll. Logiques sociales, 2010, pp. 97-108.

En l’espace de quelques décennies les rapports collectifs à la mort ont évolué à tel point que lutter contre la mort, “sauver la vie” des personnes en situation de détresse sanitaire constituent aujourd’hui une exigence et un droit revendiqué par la population. La multiplication du nombre de plaintes ces dernières années à l’encontre des professionnels de l’urgence sanitaire en témoigne, selon un processus maintenant bien repéré…

  • Mazaud C., Morel S., « Faire la preuve : les organismes de formation et les jeunes face à l’évaluation », in Denecheau B., Houdeville G., Mazaud C., dir., A l’école de l’autonomie. Epreuves et enjeux des dispositifs de deuxième chance, L’Harmattan, 2015. 

Les organismes de formation que nous avons enquêtés s’adressent à des jeunes peu ou pas qualifiés et proposent des « actions d’orientation » pensées comme une première étape avant le passage en formation qualifiante. Leur public, des jeunes sortis du système scolaire sans diplôme et considérés comme éloignés de l’emploi, cumule un certain nombre d’« handicaps » sociaux qui sont autant de freins à l’emploi qu’il convient de lever. Outre le travail sur leur projet professionnel, les jeunes bénéficiaires de ces actions profitent d’un accompagnement socioéducatif censé les aider à résoudre leurs problèmes personnels et leur « ouvrir l’esprit ». Ces jeunes, a priori fortement démunis de ressources ou capitaux culturels, doivent se soumettre à une sélection à l’entrée et manifester leur motivation et leur capacité à suivre la formation dans sa totalité. Toutes les actions de formation observées s’organisent en effet de la même façon : les jeunes orientés vers les actions doivent impérativement assister à une réunion d’information collective suivie d’un entretien individuel. Ces deux étapes constituent, pour les organismes de formation, des occasions de rappeler que l’inscription n’est pas automatique et, in fine, d’opérer une sélection des candidats en vérifiant l’adéquation de leur profil et de leurs ambitions aux contenus et aux objectifs de l’action. Afin de comprendre les contraintes qui pèsent sur les organismes de formation, nous analyserons comment, en amont de l’accueil du public, se construit l’offre de formation. À quel cahier des charges doivent-ils se soumettre et selon quel calendrier ? Quelles preuves doivent-ils apporter à leurs commanditaires et évaluateurs et en quoi cela peut-il structurer leurs pratiques ? Dans un second temps, nous observerons comment ces contraintes institutionnelles se traduisent dans la sélection du public à l’entrée. Les modalités de prescription puis de recrutement nous éclaireront sur la manière dont sont effectivement constitués les groupes qui intègrent ces actions et selon quels critères. …

  • « Transporter des “corps pathologiques”. Une immersion dans le quotidien des ambulanciers privés », in Memmi D, Raveneau G., Taïeb E., dir., Le social à l’épreuve du dégoût, PUR, le Sens Social, 2016, pp. 151-162.

Les ambulanciers privés sont socialement mandatés pour transporter des corps “souffrant” portant les stigmates d’une maladie, de la vieillesse ou d’un accident, allant parfois jusqu’à inspirer du dégoût. En tant que professionnels, ils doivent malgré tout “garder la face” et “faire avec” pour mener à bien la tâche qui leur est assignée. Qu’est-ce que ces corps pathologiques et les stigmates associés à leur administration « font » aux ambulanciers qui y sont confrontés ? De quels procédés usent-ils pour traiter ces corps “difficiles” habituellement soustraits à la vue du public ? Enfin qu’est-ce qui détermine les pratiques des ambulanciers en la matière ? Les multiples matériaux collectés lors d’une enquête ethnographique réalisée durant près de sept ans en immersion dans ce monde professionnel permettent d’esquisser quelques éléments de réponse et des pistes de réflexions relatives à la notion de dégoût, au cœur du présent ouvrage. Notre propos est organisé en deux volets : après avoir étudié les différents procédés habituels de mise à distance des corps difficiles utilisés par ces travailleurs (pratiques normalisées et “ruses” professionnelles), nous nous attacherons aux situations de confrontation au dégoût lorsque l’évitement n’a pas été possible. Quelles réponses apportent alors les ambulanciers à ces situations spécifiques ? L’observation des réactions de dégoût dans des contextes variés (transports “classiques” ou “urgences”) montrera alors que les pratiques et les discours qui encadrent la gestion de ce “sale boulot” dépendent moins de l’état objectif du corps, voire du seuil de répulsion physique du travailleur, que du sens que celui-ci attribue à la situation et de l’enjeu qu’elle revêt pour lui, en terme de reconnaissance socio-professionnelle.

Comptes-rendus d’ouvrages

  • Sociologie du Travail, 59 (4), 2017, note de lecture de R. Pudal, Retour de flammes : les pompiers, des héros fatigués ? La Découverte, 2016.  

Romain Pudal nous livre ici une analyse fine de l’univers des sapeurs-pompiers français qui repose, pour l’essentiel, sur une connaissance « par corps » d’une culture professionnelle acquise au terme de « 15 années de bottes ». À cet égard, l’auteur nous prévient dès l’introduction : « ceci n’est pas le récit d’une enquête, mais plutôt celui d’une conversion devenue au fil du temps une enquête sociologique ». L’originalité de cette enquête ethnographique, qui s’inscrit dans la tradition de l’école de Chicago et de l’interactionnisme symbolique, est de saisir, au delà de l’image du pompier dévoué et héroïque, les multiples tensions et contradictions qui traversent ce service public dont l’existence repose principalement sur le travail des volontaires (80 % des effectifs). Celles-ci portent, pour l’essentiel, sur la définition du métier et la précarisation du travail dans un contexte où, face à la crise de recrutement, la Fédération Nationale des Sapeurs-Pompiers de France encourage le recours aux CDD. Les nombreuses anecdotes qui émaillent le propos donnent chair à l’ouvrage. Elles permettent à l’auteur de remporter le pari de produire une analyse stimulante et riche d’enseignements, tant pour les universitaires que pour un plus large public…

  • Réseaux, 210, vol. 39, 2018, compte-rendu de lecture de I. Sainsaulieu et A. Saint-Martin (dir.), L’innovation en eaux troubles. Sciences, techniques, idéologies. Editions du Croquant, 2017.

Cet ouvrage collectif, fruit d’un colloque international, propose de (re)penser un phénomène social « à tiroirs », celui de l’innovation scientifique et technique contemporaine, au prisme de disciplines variées. Dans une société où le discours de l’innovation scientifique et technique est omniprésent, « sanctuarisé », cadré par les pouvoirs publics et de nombreux experts prophétisant un monde meilleur, les auteurs invitent les chercheurs à interroger l’évidence du terme d’innovation et à « reprendre le fil de l’analyse théorique et empirique des activités trop rapidement écrasées sous et par le vocabulaire aujourd’hui routinisé de l’innovation » (p.20). Il s’agit en somme de penser l’innovation à partir d’une extériorité du discours de l’innovation et c’est là que réside l’intérêt principal de l’ouvrage. Pour ce faire, les auteurs ont rassemblé de multiples contributions organisées en deux parties intitulées respectivement « l’innovation en perspectives » et « l’innovation en situation ». Les analyses critiques et généalogiques menées dans la première partie visent à dénaturaliser un terme employé tant dans le langage ordinaire que savant et dans lequel les chercheurs sont eux-mêmes pris. L’enjeu est de taille puisqu’il s’agit de libérer ou encore d’ « immuniser le travail de recherche de l’emprise de catégories réifiantes […] et de problèmes finalement mal posés » (p.26). La seconde partie composée de huit chapitres propose une réflexion sur les usages de l’innovation à partir d’explorations embarquées qui couvrent des terrains variés. Ce panorama offre in fine au lecteur une vue d’ensemble sur les applications contemporaines de l’innovation et les interrogations qu’elles soulèvent….

  • Sciences sociales et Santé, septembre 2019, vol. 37-3, compte-rendu de lecture de Juven P-A., Pierru F., Vincent F., La casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public, Raisons d’Agir, 2019.

« La casse du siècle » est un ouvrage engagé comme l’annonce son titre accrocheur qui ne manque pas de rappeler le documentaire consacré à l’élection d’Emmanuel Macron à la présidence de la République : « Macron à l’Elysée. Le casse du siècle ». Le vol serait ici celui de l’hôpital public « cassé » par de multiples réformes conduites au nom d’un impératif politique néolibéral récemment analysé par la philosophe Barbara Stiegler (2019) : « Il faut s’adapter », « se réformer » soi-même. Depuis plus de trente ans, la « crise hospitalière » est définie par les gouvernements successifs comme un problème d’organisation et d’efficience. Cette grille de lecture que les trois auteurs sociologues nomment organisationnelle-gestionnaire « renvoie les professionnels hospitaliers au (vieux) monde des illusions et des « facilités » du « toujours plus » (p. 8). En contrepoint, une seconde grille de lecture appelée budgétaire est celle de nombreux professionnels de santé qui appréhendent le problème en termes de manque de moyens financiers, humains et matériels. Ils dénoncent la « politique des caisses vides » infligée à l’hôpital public et ses conséquences néfastes tant en termes de dégradation des conditions de travail que de qualité des soins. Au-delà de cette opposition, l’analyse sociologique et historique conduit selon les auteurs à plaider simultanément pour une augmentation des moyens à accorder à l’hôpital et pour la nécessité de repenser l’organisation des soins entre la ville et l’hôpital. Mais ils rappellent d’emblée qu’à rebours de la doxa néomanagériale pointant une organisation obsolète et budgétivore, le coût de l’hôpital public français est de 0,5 point de PIB inférieur à la moyenne des pays européens. Prenant appui sur des enquêtes empiriques au long cours menées par eux-mêmes ou par d’autres, ils offrent à travers cet ouvrage composé de cinq chapitres leur lecture historique et sociologique de la « crise hospitalière ».

Articles de valorisation scientifique

  • « Un meilleur accès aux soins d’urgence grâce aux ambulances connectées ? », Turbulances, Le magazine des ambulanciers professionnels, n°81, décembre 2017.
  • Derrendinger I., Morel S., « Les soins gradués sont-ils des soins dégradés ? », Les dossiers de l’obstétrique, n°480, mai 2018.
  • « L’application des nouvelles technologies connectées à l’urgence préhospitalière. Regard sociologique sur une forme de télémédecine d’urgence », SIH Solutions, septembre-octobre-novembre 2019, p. 54-55.

Articles académiques

Articles dans des revues scientifiques nationales à comité de lecture

Dans l’imaginaire social, l’urgence dite « médicale » n’attend pas, car il semble évident, pour tout un chacun, que « sauver des vies » ne se discute pas. Dans le cadre d’un tel consensus social, interroger les pratiques de nos « anges gardiens » ou encore de nos « héros du quotidien », selon les formules consacrées par les médias, au prisme des inégalités sociales dans l’accès aux soins relève de l’impensable. Or, ces représentations sociales dithyrambiques de l’urgence et de ses professionnels ne résistent pas à l’enquête ethnographique de longue durée  dont les résultats exposés partiellement ici invitent le lecteur à découvrir “la face cachée des urgences”. Une plongée de plusieurs années dans les coulisses de ce monde révèle en effet qu’il existe, en matière d’urgence, des pratiques de sélection sociale. Plus précisément, cette enquête montre que les intérêts médicaux et ceux des établissements de soins, qu’ils soient publics ou privés, conduisent à produire des filières d’accès aux soins d’urgence socialement différenciées  : une filière composée des cliniques privées à but lucratif ; une seconde constituée d’hôpitaux publics ; une troisième réunissant les services « socio-sanitaires » ; une dernière enfin, une filière de « contournement » des services d’urgence. Cet article revient sur les mécanismes concrets de sélection des patients qui sont au principe de la fabrique médicale des inégalités sociales dans l’accès aux soins d’urgence en France. On prend pour cela appui, d’une part, sur une ethnographie comparée de deux services d’urgence, l’un au sein d’un centre hospitalier universitaire, l’autre dans une clinique privée à but lucratif et, d’autre part, sur une enquête par questionnaire menée simultanément auprès de 550 patients répartis, à parts égales, entre les deux services. À travers ce terrain d’enquête, nous chercherons à mettre en évidence que les logiques de sélection des patients dans l’accès aux soins d’urgence ne se déterminent pas uniquement en fonction de la solvabilité du patient, mais aussi que le clivage entre hôpital public et clinique privée dans la manière dont s’organise ce « tri », même s’il existe, doit être nuancé.

Cet article propose une contribution à la sociologie du travail et à la sociologie des professions. L’auteure s’est livrée à une observation participante directe du quotidien des ambulanciers privés français dont le travail reste un angle mort des travaux sociologiques consacrés aux métiers de la santé. Au-delà des représentations sociales dominantes de l’ambulancier « transporteur », l’enquête révèle les multiples tâches de soins qu’il réalise et notamment, les soins techniques pratiqués dans le cadre de transports sanitaires d’urgence. En 2007, la création du diplôme d’État d’ambulancier, qui prévoit un élargissement de leur mandat sanitaire dans ce domaine, marque un tournant dans l’histoire de ce groupe professionnel. Il constitue une opportunité de satisfaire les revendications d’un segment du groupe qui cherche à conquérir le statut de spécialiste de l’urgence en s’appuyant sur l’exemple des ambulanciers paramedics européens et américains.Toutefois, en dépit de facteurs technologiques et scientifiques favorables, l’aboutissement de ce processus de segmentation reste aujourd’hui incertain au regard des obstacles internes au groupe professionnel, mais aussi des freins politiques et corporatistes qu’il rencontre.

L’ethnographie est aujourd’hui bien ancrée dans la sociologie française. Pourtant, le soupçon est toujours présent quant à la validité scientifique de ses résultats, certains critiquant leur subjectivité. Cet article, reposant sur une auto-socioanalyse, montre que non seulement les effets induits sur/par le chercheur ne sont pas un obstacle, mais qu’ils constituent un levier de connaissance scientifique en lui permettant, par exemple, de se défaire du savoir savant pour faire émerger la pertinence de certains savoirs indigènes.

  • Derrendinger I., Morel S., « Les soins gradués sont-ils des soins dégradés ? », Les dossiers de l’obstétrique, n°480, mai 2018.

Le 27 décembre 2017, Le Monde publie un article titré « Consulter un gynécologue : la grande galère », qui tire la sonnette d’alarme sur les conditions d’accès aux soins médicaux pour les femmes. S’appuyant sur les données fournies par l’Assurance-Maladie, le journaliste précise que le nombre de gynécologues médicaux a chuté de 41,6 % entre 2007 et 2017, et que s’ils sont actuellement 1 136 sur le territoire français ; ils ne pourraient être que 531 en 2025. Les conséquences de cette « pénurie » sont détaillées : allongement considérable des délais de rendez-vous, dépassement d’honoraires, renoncement aux soins. Au terme de cette liste, le journaliste prédit « une mise en danger de la santé de millions de femmes, de jeunes filles en particulier ».
En réponse à cette alerte médiatique et devant la préoccupation grandissante des femmes exprimée sur les réseaux sociaux, le Conseil national de l’Ordre des sages-femmes publie un communiqué de presse le 29 décembre pour rappeler et réaffirmer publiquement le rôle primordial des sages-femmes auprès des femmes en bonne santé, et ainsi rassurer la population. Si ces publications mettent une nouvelle fois en première ligne une vieille querelle interprofessionnelle, elles posent surtout la question de la prise en charge de la santé génésique des femmes en France, organisée dans un parcours de soin dont l’efficience reste à construire.
Au travers de ce communiqué, les sages-femmes affichent leur volonté d’être reconnues et identifiées par les femmes comme un acteur de premier recours dans leur domaine de compétences qu’est la physiologie. Certains voient dans cette graduation des soins une « ubérisation » de la santé des femmes, à l’instar d’Odile Buisson en 2013. Cependant, faut-il considérer cette modification de l’offre de soin comme le signe de sa dégradation ? Et les sages-femmes comme des acteurs de santé « low cost » ? La mobilisation de cet argument des « soins dégradés » par une poignée de médecins n’est pas nouvelle dans le débat portant sur l’inégalité géographique dans l’accès aux soins. En 2012, lorsque François Hollande s’engage à « garantir pour chaque Français un accès aux soins urgents en moins de 30 minutes d’ici 2015 », le SAMU-Urgences de France, un syndicat de médecins urgentistes, avançait déjà cet argument pour justifier son refus d’une « paramédicalisation » des urgences, soit une approche qui implique de déléguer certaines compétences de soins d’urgence, considérées comme médicales en France, à des professionnels non-médecins…

  • Morel S., « Organisation des soins d’urgence : création du nouveau diplôme d’assistant de régulation médicale », Les dossiers de l’obstétrique, n° 494, août-septembre 2019.

La création du nouveau diplôme d’assistant de régulation médicale comme réponse politique à « l’affaire Musenga » : une solution technique qui occulte la dimension relationnelle du problème.

La mort tragique de Naomie Musenga le 29 décembre 2017 a mis sur le devant de la scène publique et médiatique, un métier jusqu’alors peu connu de la population, celui d’assistant de régulation médicale (ARM).

La jeune femme de 22 ans, traitée avec mépris par une opératrice du SAMU, avait vu sa prise en charge retardée de « près de 2 heures 20 » selon un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS).

Suite à cette mise en cause publique de l’opératrice, le gouvernement a inscrit sur l’agenda politique la nécessité d’une réforme de la formation de ces professionnels afin de « sécuriser » et « renforcer la qualité la régulation médicale » au sein des SAMU-centre 15. Celle-ci s’est traduite par la publication du décret n° 2019-747 du 19 juillet 2019 définissant les contours d’une nouvelle formation qui doit entrer en vigueur le 1er septembre 2019.


Articles dans des revues scientifiques internationales à comité de lecture

  • Morel S., « Inequalities and discriminations in access to emergency care. Ethnographies of three healthcare structures and their audiences », Social Science & Medicine, Vol. 232, Juillet 2019, pp. 25-32,https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2019.04.028. [Inégalités et discriminations dans l’accès aux soins d’urgence en France : ethnographie de trois structures sanitaires et de leurs publics]

In the social imagination, there is no wait for a so-called “medical emergency,” because it seems obvious to everyone that “saving lives” is not up for discussion. In the context of such social consensus, it is unthinkable to question access to emergency healthcare through the prism of discrimination and social inequality. Yet these social representations of emergency do not withstand ethnographic inquiry. Several years spent behind the scenes in this world revealed that there do in fact exist social selection practices in the realm of emergency care in France. More specifically, this study shows that medical interests and the interests of both public and private institutions have led to the production of socially differentiated pathways of access to emergency care. The first pathway is through private, for-profit clinics, the second is through public hospitals, a third occurs by “bypassing” the emergency department, and a final one groups the non-governmental social and health assistance structures. In this article, we discuss the specific mechanisms they have for selecting patients, and show how the organization of emergency care in France contributes to reproducing or even aggravating inequalities in health and access to healthcare.

De nombreuses recherches s’accordent aujourd’hui pour montrer que les migrants constituent un groupe vulnérable, dont l’état de santé, souvent dégradé, nécessite d’être davantage étudié. En France, les migrants africains constituent à peine plus de 1% de la population et pourtant ils représentaient 38% de l’ensemble des découvertes de séropositivité en 2016. Ce constat a fait émerger de nombreuses interrogations sur les conditions d’accès aux soins des migrants subsahariens, mais également sur leurs expériences de la santé. Prenant appui sur une recherche qualitative menée auprès de 31 migrants africains séropositifs et de 44 professionnels de santé et du social les prenant en charge dans trois villes françaises, cet article vise à apporter un éclairage sur les lieux de diagnostic et les expériences de la santé des migrants subsahariens primo-arrivants en France. Les résultats soulignent des situations plurielles, tant en termes de circonstances et de lieux de diagnostic, qu’en termes de vécu et de regards portés sur le VIH-sida. Face à ce constat, l’analyse révèle et questionne un accès aux soins hétérogène et souvent limité aux patients atteints de VIH en Afrique subsaharienne.

Actes de colloque

  • Morel S., Jourdain M., « S’automédiquer sous chimiothérapie ? », Acte de colloque, Guienne V., Marquis C., David M., Fleuret S., D’Halluin E., L’automédication en question : Un bricolage socialement et territorialement situé. L’automédication en question : Un bricolage socialement et territorialement situé, May 2016, Nantes, France, 2016.

L’automédication est généralement considérée dans le sens d’une pratique « profane » visant à soigner des maux « bénins », qui ne requièrent pas l’expertise des professionnels médicaux. Un rapide panorama des études sur l’automédication montre
qu’elle reste en revanche peu étudiée dans le cadre de pathologies avérées qui engagent le pronostic fonctionnel ou vital dont le cancer fait office de paradigme. Dans ce contexte du cancer, la pratique de l’automédication garde, contrairement à d’autres maladies, une dimension de l’ordre du tabou. Pour autant, l’émergence de la cancérologie nouvellement dotée de perspectives thérapeutiques a aussi fait « naître » l’homo-médicus, individu doté de compétences d’autodiagnostic incité à devenir « acteur » de la grande entreprise d’éradication collective du cancer. Mais après le diagnostic, le soin éminemment spécialisé, technique et vital revient avant tout aux professionnels de la cancérologie. Dans ce contexte de la pathologie cancéreuse, le champ de « l’auto-soin » reste ainsi largement occulté. Et pourtant, à l’occasion d’une recherche sociologique sur les effets« secondaires » des chimiothérapies anti-cancéreuses, une enquête de terrain menée à partir d’observations de consultations en oncologie, d’entretiens auprès de patients et de données issues de la pratique de médecin généraliste, a permis de repérer l’importance des pratiques d’automédication dans la « trajectoire » de la maladie cancéreuse de certains malades. L’analyse des entretiens menée dans une perspective compréhensive et interactionniste a permis de saisir le sens et les enjeux de ce travail d’automédication. Ce sont les premiers résultats de cette analyse relative au vécu et aux pratiques d’automédication du point de vue des malades que nous soumettons dans cet article. Nous employons ici à dessein le terme de malade et non de patient car il s’agit de pratiques menées à l’initiative de celui-ci en dehors de toute prescription de la part des soignants du
cancer… …

Journées d’études & Workshop

  • Morel S., La pertinence de l’organisation des soins d’urgence préhospitaliers à l’épreuve des inégalités territoriales : les enjeux contemporains de la télémédecine d’urgence, le 12 juin 2019, organisé par le CREPA (Centre régional d’étude des populations alpines) à Sembrancher (Suisse).
  • Morel S., « L’évaluation de l’innovation produite par les SHS », Table ronde avec Gérald Gaglio (Pr. de sociologie, Université de Nice), Nathalie Grandjean (MC Philosophe, Université de Namur) et Claire Lobet (Pr. de sociologie, Université de Namur). « L’évaluation de l’innovation en santé numérique », Université Catholique de Lille, le 6 juin 2019. En collaboration avec la Société Française de Télémédecine. Clôture du Diplôme Universitaire en « Santé numérique : droit, éthique et gouvernance ».
  • Morel S., « Innovation technologique en santé et transformations contemporaines du travail. Approche sociologique de la télémédecine d’urgence », Workshop du 24 mai 2019, « Les TIC en santé : regards croisés des chercheurs et des praticiens, organisé par le laboratoire Montpellier Recherche en Management (MRM- Université de Montpellier), en collaboration avec la Chaire e-santé (Université de Montpellier) et le laboratoire Lerass-Ceric (Université Paul Valéry).
  • Morel S., Cottereau V., « Comprendre la prise en charge médicale et sociale des migrants atteints du VIH : pour construire des partenariats opérants entre les professionnels de la santé et des sciences sociales », Symposium de l’ANR MIGSAN, MSHS, USR 3565, Université de Poitiers, avril 2018.
  • Matinée-débat, « Burn-out des avocats & des médecins. Du repérage à la prise en charge : Tous concernés ! », Morel S., Tonneau J-P., « Analyse sociologique des résultats du test de Maslach : apports et limites », Nantes, le 9 mars 2019.
  • Participation à la table ronde : « Les ambulanciers dans la chaîne de secours », Salon « secours-expo Paris 2017 », Paris, Porte de Versailles, 3 février 2017. 
  • Conférence-débat, « Du transporteur au soigneur. La reconfiguration du travail des ambulanciers français au cœur des enjeux de santé publique », Entreprise AGV Chantonnay, 23 septembre 2016.
  • Conférence d’ouverture de session de formation continue : « Prendre du recul sur l’urgence. Approche critique d’un culte contemporain », (Médecins psychiatres, Infirmiers, Aides-soignants), Centre hospitalier spécialisé de Blain, 9 décembre 2016.
  • Morel S., « L’accès aux soins d’urgence en France. Des filières d’accès aux soins différenciées socialement ? » Communication dans le cadre d’une demi-journée d’étude autour des « Pratiques d’accès aux soins » organisée et animée par Caroline Mazaud et Sylvie Morel. Maison des Sciences de l’Homme Ange Guépin, le 13 février 2013.