Sociologie, santé et inégalités sociales – Sylvie Morel, Maîtresse de conférences en sociologie. Chercheuse au Centre nantais de sociologie (CENS, UMR 6025)

Morel S., « Urgence et tri. La production de files d’attentes socialement stratifiées pour l’accès aux soins d’urgence », Acte de la recherche en sciences sociales, décembre 2023

Résumé

La littérature sociologique consacrée à l’hôpital et plus particulièrement aux services d’urgences a depuis longtemps documenté l’existence d’un tri des patient‧e‧s, qui a pour fonction de les faire attendre ou non, en vue de les inclure vers la filière de soins appropriée à leur état. À partir d’une relecture des journaux de terrain au prisme d’une sociologie politique de l’attente, nous proposons ici d’appréhender les filières de soins comme autant de files d’attente pour l’accès aux soins d’urgence mais, aussi, de penser le tri comme un dispositif de gouvernement de/par l’attente. Nous montrerons ainsi que ce dispositif produit des files d’attente différentes et socialement stratifiées ayant chacune sa politique du tri dont les contours se définissent dans sa relation avec les autres. Une statistique « armée » par l’ethnographie révèle que les disparités repérées sont le signe d’une qualité de soin variée selon les files d’attente, celle-ci étant appréciée à l’aune du temps d’attente. Sa mesure ethnographique permet de révéler in fine l’existence d’un accès aux soins d’urgence à plusieurs « vitesses sociales ».

https://www.cairn.info/revue-actes-de-la-recherche-en-sciences-sociales-2023-5-page-100.htm

“Quand le soin est facteur d’inégalités. L’accès aux soins entre universalisme et particularisme”

3e Journée éthique et santé publique, le 10 janvier 2022

Je remercie Paul-Loup Weil-Dubuc et son équipe pour leur invitation qui l’offre l’occasion de présenter mes analyses issues de récents travaux de recherche inspirés par la Pandémie. Dans le cadre de la table ronde intitulée “Soigner en pratique, faire une différence ?”, j’ai le plaisir d’intervenir aux côtés de :

Elie Azria, Chef de Service Maternité Notre Dame de Bon Secours, Professeur des Universités – Praticien Hospitalier, Université de Paris, Equipe de recherche en Epidémiologie Obstétricale, Périnatale et Pédiatrique (EPOPé)

Cyrielle Claverie, ancienne Présidente de la commission Santé, bien-être, bientraitance du CNCPH

Noémie Nauleau, Conseillère Autonomie à l’ARS Pays-de-la-Loire

Table ronde : De nombreuses études tentent aujourd’hui d’établir l’existence de “soins différenciés” (RFEA, 2019), autrement dit de différences dans la prise en charge, qu’aucune raison médicale ne justifie et qui s’expliquent essentiellement par les préjugés des soignants. La mise en évidence de ces différences, et en particulier la traque des biais cognitifs des soignants, pour légitimes qu’elles soient et essentielles dans la lutte contre les inégalités sociales de santé, n’en posent pas moins des questions épistémologiques et éthiques importantes. Dans la mesure où tout soin est toujours particulier par définition, un soin sans biais, impartial en quelque sorte, est-il possible ? Ce que nous pourrions gagner en impartialité ou en neutralité du soin, ne le perdrions-nous pas en capacité d’adaptation ou d’écoute ? Enfin de quoi témoignent ces différences dans les soins ? Révèlent-elles une hiérarchie implicite des valeurs attribuées aux existences ?

Mon intervention est consacrée à la question du tri à l’entrée des services de réanimation durant la pandémie.

En portant dans l’espace public la question du tri des malades, la crise sanitaire a opéré comme un véritable révélateur de pratiques peu connues mais qui constituent pourtant le quotidien des services de réanimation.Cependant, l’analyse issue d’une enquête menée par entretiens auprès de soignant.e.s à l’issue de la « seconde vague », montre que dans un contexte d’austérité budgétaire, les critères médicaux sont loin de rendre compte des logiques qui sous-tendent les décisions de « faire vivre » ou de « laisser mourir ». Sur le marché sanitaire, les malades sont en effet hiérarchisés en fonction de la « valeur sociale » qu’on leur attribue, celle-ci étant appréciée à l’aune d’une multiplicité de critères (médical, économique et moral). Au fil de l’analyse, se dessine ainsi toute une économie politique du tri qui a produit une ligne de partage entre les malades atteints du Covid mais aussi et surtout, entre ces derniers et les autres malades.

Le programme est accessible en cliquant sur ce lien : https://site.evenium.net/utp8cdzp/registration

« Capitaliser » sur la crise ? Essai d’analyse critique sur les usages politiques de la pandémie en France

Dans un article précédent intitulé « Quand le système de soins choisit ses morts », je revenais sur les discours prononcés par E. Macron les 12 et 26 mars, sur l’hôpital public. Au regard de l’ampleur de la crise sanitaire, le Président de la République avait semblé un instant remettre en question la politique d’austérité budgétaire en réaffirmant le 12 mars, l’importance de l’hôpital public, précisant même qu’il est des biens et des services qui doivent êtes placés en dehors des lois du marché. Cependant, le 26 mars, les mots employés par E. Macron dans un discours prononcé devant l’hôpital militaire récemment installé à Mulhouse, indiquaient que cette politique était nullement remise en question : les termes « plan massif d’investissement et de revalorisation de l’ensemble des carrières » ainsi que « prime exceptionnelle » destinée aux soignant.e.s, puisaient dans la « novlangue managériale ». Par ailleurs, il ne répondait pas aux revendications fortes des soignant.e.s à savoir, plus de moyens matériels (la réouverture de lits, l’augmentation de l’ONDAM[1], etc.) et humains (recrutements pérennes de personnels médical et médico-social, hause des salaires de 300 euros[2]), ces derniers ayant été réduits dans les services. Cette configuration sémantique montrait que la promesse faite par E. Macron d’une « rupture » apparaissait plus que trompeuse : l’objectif présidentiel était moins de sauver l’hôpital que de « sauver le capitalisme sanitaire » comme l’ont par la suite révélé les propos du directeur de l’ARS Grand-Est sur la poursuite des plans de restructuration, ainsi que les premières ébauches du plan élaboré par la Caisse des dépôts et consignations (CDC) à la demande du Président dont Mediapart s’est fait l’écho le 1^er avril :

« Privatisation rampante au travers de sulfureux partenariats public-privé (PPP), marchandisation accélérée de la santé : voilà un plan qui tourne le dos aux valeurs de l’Etat-Providence. Si l’on en croit les critiques que nous avons recueillies auprès de plusieurs experts de l’économie de la santé ou de l’hôpital, ce plan pourrait même attiser de violentes polémiques dans le pays, tant il contredit la posture prise par le chef de l’Etat depuis le début de la pandémie ».

Les discours tenus les jours suivants par certains journalistes bien connus des médias, allaient dans ce sens.

Une logique gestionnaire qui se nourrit de ses propres dysfonctionnements ?

Le 5 avril, sur BFMTV Christophe Barbier intervient comme chaque jour (ou presque) pour livrer son analyse du moment concernant la crise sanitaire. Ce soir-là, il précise que l’Etat met beaucoup de deniers publics dans la santé mais que « visiblement ça n’arrive pas au bout[1] ». Il poursuit son raisonnement en précisant qu’il y a un « problème de gestion » et que par conséquent, « les Français devront accepter de payer davantage pour leur santé ». Il cite pour exemple, les déremboursements. Le même jour, Yves Calvi qui a présenté ses excuses depuis, dénonce la « pleurniche permanente hospitalière » soutenant ses propos par son expérience de journaliste : « Présentez cette émission et vous verrez ! ». Fermez le ban. Pour ces deux journalistes, le problème de l’hôpital réside non pas dans un manque de moyens mais dans un défaut d’organisation. Cet argumentaire n’est pas sans rappeler celui des promoteurs de la doxa néomanagériale analysé par Fanny Vincent, Pierre-André Juven et Frédéric Pierru, auteur.e.s de « la casse du siècle ». Dans cet ouvrage, ils démontrent que le nouveau management public repose précisément sur une rhétorique argumentative définissant la « crise hospitalière » en termes d’organisation et non de moyens qu’il s’agit dès lors non pas d’augmenter mais de rationaliser à partir d’outils et d’indicateurs de performance.

Pendant ce temps, loin des plateaux télévisés et face à la pénurie de moyens, des milliers de soignant.e.s sont contraints d’inventer des solutions voire même, de bricoler pour assurer l’accès aux soins des Français. Quels sont ces bricolages ? On peut citer pour exemples, les faits suivants :

Face au manque de gel, le personnel hospitalier s’est organisé dans certains endroits pour fabriquer lui-même le produit allant jusqu’à rechercher l’un de ses composants, l’eau oxygénée, dans les magasins situés aux alentours de l’hôpital.
Des surblouses ont été fabriquées à partir de sacs poubelles. Parallèlement, dans certains CHU, des Agences Régionales de Santé faisaient passer une note aux soignant.e.s expliquant l’inutilité des surblouses, considérées désormais comme un vecteur de virus. Parallèlement, la direction de l’APHP donnait pour consigne aux soignant.e.s de ne plus jeter les pyjamas de blocs et les surblouses pour les laver et les réutiliser. Des consignes jugées ineptes par les professionnel.le.s de santé.
Dans certains hôpitaux, il a été demandé aux professionnel.le.s de la blanchisserie de fabriquer des masques à partir du papier de stérilisation[2].
Face au manque de lits de réanimation, les professionnel.le.s de santé ont réorganisé les services hospitaliers, formés des soignant.e.s sur le tas à certains gestes techniques de réanimation, redéployés des effectifs. Simultanément, des transferts médicalisés de patients ont été organisés entre régions et entre pays.

Sur ce dernier point, il est intéressant de noter l’intense médiatisation de la mise en place des « TGV sanitaires » et leur instrumentalisation politique. En effet, ils ont été l’occasion pour le gouvernement de souligner à maintes reprise « l’excellence médicale française » faisant presque oublier que ces transferts présentés comme des « innovations » (techniques, scientifiques, organisationnelles) étaient dus à une pénurie de lits de réanimation. Christophe Prudhomme, porte-parole de l’Association des médecins urgentistes de France, le rappelle, dans une interview en direct sur BFM TV le 29 mars à 19h40 :

« Si nous avions été au même niveau que l’Allemagne en nombre de lits rapporté à la population, nous serions partis en guerre avec dix mille lits au lieu de cinq mille […] Et on aurait évité ces transferts en TGV que l’on conteste fortement. C’est mobiliser des moyens énormes pour transporter peu de patients. […] On préférerait que le matériel et le personnel soient concentrés sur l’Île-de-France pour éviter ces transferts qui sont très chronophages, qui mobilisent du personnel. »

A cette occasion, Christophe Prudhomme souligne aussi les limites des transferts médicalisés précisant que d’un point de vue médical, ils sont peu recommandés pour les patients intubés. Selon lui, il aurait été préférable de transporter le matériel plutôt que des patients. Dès lors, le discours politique de l’excellence médicale française, de l’innovation technique et scientifique, peut être considéré comme une stratégie de communication visant à masquer la faiblesse française en matière de lits de réanimation. Plus généralement, une attention particulière aux mots employés par les membres du gouvernement permet de repérer que le discours de l’innovation technique et scientifique a été au cœur de la communication politique durant la pandémie. En effet, pour ne prendre que cet exemple, les bricolages réalisés par les soignant.e.s face au manque de gel hydroalcoolique, de surblouses, de masques, de lits de réanimation, etc., ont à plusieurs reprises été qualifiés d’« innovations ». En somme, bricoler ou inventer, c’est innover ! Comme le soulignent néanmoins Ivan Sainsaulieu et Arnaud Saint-Martin dans leur ouvrage collectif L’innovation en eaux troubles. Sciences, techniques, idéologies (2017), les politiques hospitalières dictées par le New Public Management s’accommodent aisément du discours de l’innovation. À travers le leitmotiv de l’innovation, la logique gestionnaire cherche ainsi à se nourrir des dysfonctionnements qu’elle a engendré[3] et qui ont contraint les soignant.e.s à se soumettre à un impératif politique néolibéral analysé par la philosophe Barbara Stiegler : « Il faut s’adapter » (2019).

Quel avenir pour l’hôpital après Covid-19 ?

Les éléments d’analyse exposés précédemment suggèrent que dans les mois à venir, la mobilité des soignant.e.s d’un service à un autre ou d’une région à une autre, cette solidarité, bien réelle, sera utilisée par les promoteurs du New Public Management pour nourrir leur argumentaire (manque d’organisation et non de moyens) et justifier l’accélération de la politique néomanagériale.

A cet égard, l’exemple de la psychiatrie est intéressant. En effet, durant le confinement, la réorganisation des soins psychiatriques est passée pour l’essentiel, par le numérique : les consultations en Centre médico psychologique étant interdites, les professionnel.le.s ont été contraint de « s’adapter » en menant des consultations par téléphone (téléconsultations ?). Par ailleurs, dans une note relative au « déconfinement et reprogrammations en psychiatrie », envoyée le 5 mai aux professionnel.le.s d’un Centre Hospitalier Universitaire, plusieurs grands principes sont énoncés parmi lesquels :

« Capitalisation de la période de confinement total, notamment de la mise en place d’outils nouveaux (entretiens téléphoniques, téléconsultation, outils de gestion de crise…) »

Au fil de la lecture, il apparaît qu’au nom du risque d’une seconde vague, les professionnel.le.s de la psychiatrie doivent pérenniser les (ré)organisations « exceptionnelles » mises en place durant la pandémie. Il s’agit, pour reprendre les termes employés, de « capitaliser » sur la crise sanitaire qui pourrait bien servir ici de prétexte à l’accélération du virage numérique (« innovations numériques ») dans le secteur de la psychiatrie. Dans un article publié le 24 avril dans Charlie Hebdo, Yann Diener, psychanalyste, s’inquiétait en effet de l’accélération du virage numérique et de ses conséquences dans le secteur de la psychiatrie après la pandémie :

« Il se trouve que les ARS avaient déjà commencé, ces dernières années, à promouvoir la téléconsultation en psychiatrie, qui, dans la logique d’un gestionnaire loin du terrain, permettrait de réduire de beaucoup les coûts de fonctionnement des institutions. C’est ce que le ministère de la Santé appelle « le virage inclusif », une formule de la novlangue pour dire « soignez-vous chez vous ». L’actuelle catastrophe sanitaire accélère à fond les ballons ce virage à 180 degrés ».

La lecture de la littérature en sciences humaines et sociales sur l’innovation et les Science and Technology Studies enseigne que l’analyse du contexte politique (européen et français) permet de repérer que le discours de l’innovation mobilisé par les gestionnaires et les promoteurs de la télémédecine est apparu simultanément au discours de la « crise du système de santé » qui doit d’une part, faire face à de multiples défis de santé publique et d’autre part, réduire les dépenses publiques en rationalisant l’offre de soins et en modernisant-restructurant l’organisation hospitalière (Carré, D., Lacroix, J-G., 1999). Pour Anne-Briac Bili, auteure d’une thèse de sociologie consacrée à la télémédecine, « il ne s’agit pas d’une rencontre fortuite entre les deux catégories de discours, mais d’un arrimage stratégique qui offre à la première (discours sur la télémédecine) de construire en partie son argumentation de légitimation sur les bases de la seconde (discours sur la crise) » (Bili, 2012 : 142).Selon ce référentiel politique, le « virage ambulatoire » encouragé par une volonté de maîtrise des dépenses de santé, trouverait sa résolution dans le « virage numérique ».

Enfin, au-delà de la psychiatrie, les professionnel.le.s de santé ont fait part de leurs inquiétudes concernant le retour après l’épidémie d’un « réflexe gestionnaire » au sein de leur hôpital. Les propos tenus par le Professeur Agnès Hartmann quelques jours avant le déconfinement en témoignent :

« Depuis cinq jours, on vit d’un seul coup une espèce de douche froide. Les patients atteints du Covid sont partis de mon bâtiment et on voie réapparaître des vieux réflexes de la direction gestionnaire. On a à nouveau des tableaux Excel, on nous calcule notre activité sur mars-avril et évidemment comme on était pas du tout comme d’habitude, on nous pointe qu’on est en négatif. C’est quand même un truc incroyable sur mars-avril de nous dire que notre activité a diminué. On commence à compter les lits vides et les plannings. On devient à nouveau obsessionnel des plannings. Donc on est en effet très préoccupés parce qu’il y a beaucoup de gens qui sont arrivés, qui aimeraient rester à l’hôpital public et là, on a d’un seul coup l’impression que ça bascule, comme si les gestionnaires alors soit ils ont reçu d’autres directives et ça serait assez inquiétant, soit ils ont repris leurs vieux réflexes parce qu’ils savent pas faire autrement mais enfin, il y a quelque chose qui nous préoccupe ».

Au regard de ces éléments, nous pouvons penser que le gouvernement va non seulement poursuivre la politique gestionnaire au sein des hôpitaux publics, mais il va « capitaliser sur la crise » pour la renforcer. Dans ce contexte, il n’est pas étonnant qu’à peine l’hôpital vidé de ses « patients Covid », les soignant.e.s ont décidé de retourner sur un autre front : celui de la mobilisation pour l’hôpital public.

A lire aussi, le témoignage d’une infirmière travaillant dans un service d’urgence du 93 : https://acta.zone/on-na-pas-fait-une-medecine-de-guerre-on-a-fait-une-medecine-de-penurie/

Références

Bili, A-B., 2012. « La place de la télémédecine à domicile dans l’organisation du système de

santé en France », Thèse de Sociologie. Université Rennes 2.

Carré, D., Lacroix, J-G., 1999. « Virage ambulatoire et autoroutes de l’information dans le secteur de la santé », Sciences de la société, n°47, pp. 23-41.

Juven, P-A., Pierru, F., Vincent, F., 2019. La casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public, Raisons d’Agir, 2019.

Sainsaulieu, I., Saint-Martin, A. (dir), 2017. L’innovation en eaux troubles. Sciences, techniques, idéologies, Éditions du croquant.

Stiegler, B., 2019. Il faut s’adapter». Sur un nouvel impératif politique, Collection NRF Essais, Gallimard

Pour aller plus loin :

Bellahsen M., Knaebel, R., La révolte de la psychiatrie. Les ripostes à la catastrophe gestionnaire, La Découverte, 2020.

Diener, Y. On agite un enfant. L’Etat, les psychothérapeutes et les psychotropes, La Fabrique, 2011.

[1] Ses propos ont été consigné sur un carnet de terrain (outil du sociologue) tenu à l’occasion de l’épidémie.

[2] L’ampleur des débats autour de la pénurie de masque pourrait faire l’objet d’un article à lui seul. Le non plafonnement du prix des masques en tissus est d’ailleurs justifié au nom de l’innovation qu’il ne faudrait pas « décourager » (voir, ici). Par ailleurs, la pénurie de masque a suscité un grand élan de solidarité mettant en avant une profession (couturière) et/ou une activité domestique (couture) souvent conjuguée au féminin et habituellement invisible et jugée peu utile.

[3] Sur ce point, voire l’analyse menée par Fanny Vincent dans « la casse du siècle », 2019.

[1] Objectif national des dépenses d’assurance maladie

[2] Pour ne prendre que cet exemple, les salaires infirmiers en France sont au 28^ème rang des 32 pays de l’OCDE (Organisation de coopération et de développement économiques).

« Access to oocyte cryopreservation and medically assisted reproduction for trans men in France »/ “Accès à l’atoconservation des ovocytes et à PMA pour les personnes trans en France”.

Sylvie Morel est co-responsable scientifique de la recherche « Access to oocyte cryopreservation and medically assisted reproduction for trans men in France », financée par le Ferring Grant dans le cadre de l’appel à projet « Equity in Reproductive Medicine and Maternal Health 2022 ». Recherche en collaboration avec Arnaud Reignier, Médecin biologiste, MCU Nantes Université, PH au service de biologie et de médecine de reproduction du CHU de Nantes.

Dans le cadre et autour de cette recherche qui se poursuit au-delà du financement obtenu en réponse à cet appel à projet, deux bourses Gender ont été obtenu auprès du Cluster Gender de Nantes Université.

Plusieurs conférence ont été réalisées, un chapitre d’ouvrage a été publié et des articles sont en cours :

Colloque du programme Cesam LGBTQI – Prendre soin des LGBTI+: Évolutions et défis d’un champ d’actions et de recherches. Arnaud Reignier, Sylvie Morel, « L’accès à la préservation de fertilité par les personnes trans : le rôle des professionnel.le.s », MSH Ange Guépin, 18-19 janvier 2024.
30^ème séminaire de la Fédération Française des CECOS. Arnaud Reignier, Sylvie Morel, « Parentalités des personnes transgenres », Rouen, 20, 21, 22 mars 2024.
Morel S., Reignier A., « Comment la parentalité vient aux personnes trans ? Préservation de la fertilité et accès à l’AMP pour les hommes trans ». Journée d’étude Normes procréatives et pluralité du “devenir parent, 27 juin-1^er juillet 2022, Université de Lyon 1
Morel S., Reignier A., « L’accès à l’autoconservation des gamètes et la PMA par les personnes trans », Présentation d’un Poster dans le cadre du 2^ème Congrès Trans-Santé France/FPATH, Les 6-7 octobre 2022, Université Lyon 2.

Reignier A., Morel S., « Expériences trans en CECOS : normes procréatives, évolutions juridiques et positionnements professionnels » In : Elsa Boulet, Ronald Guilloux, Enfanter, entre normes médicales et représentations sociales, Editions Erès, 2024.

Morel S., « Urgence et tri des patient.e.s. Entre normes médicales et économiques, quelle éthique du soin possible ? »In : Weil-Dubuc (dir), La valeur de la santé. Questionnements à la croisée de l’éthique et de l’économie, Editions Erès, 2024

Le 17 mars 2020, le Parisien titrait : « Coronavirus : “ Il va falloir choisir” entre les malades, admettent des soignants ». Une infirmière épuisée confiait au journaliste : « Oui, on commence à trier les patients ». À travers les témoignages de soignant.e.s diffusés dans les médias et sur les réseaux sociaux, on découvrait en effet que dans un contexte de pénurie de lit de réanimation, d’appareil respiratoire, de lit d’aval, de gel hydro-alcoolique, de masque, de test de dépistage, de surblouse mais aussi, de personnel soignant dont les effectifs ont été réduits ces dernières décennies (Juven et al., 2019), des médecins ont été contraints de faire un choix difficile entre les patient·e·s pouvant accéder aux soins de réanimation et ceux qui n’y avaient pas accès : entre « faire vivre et laisser mourir » (Foucault, 1976).

L’indignation suscitée par cette visibilité soudaine des pratiques de « priorisation des vies en fonction de leurs valeurs supposées » (Weil-Dubuc, 2020) a engendré une forme de « panique morale » (Cohen, 2002) liée à une « crainte de la hiérarchisation des droits de vie, alors que le fondement de notre démocratie est l’égale dignité de toutes les vies[1] ». Cette panique s’est traduite par la production dans l’urgence d’une multiplicité de normes disciplinaires visant à réguler la population tandis qu’une importante production d’écrits consacrée aux questions éthiques du tri et de la valeur des vies circulait dans l’espace public. Pourtant, au même moment, de nombreux médecins rappelaient dans les médias que la pandémie n’est qu’un révélateur de pratiques qui constituent pour eux et elles une « routine d’exception » (Lefève et al., 2014). Sur ce point, la littérature sociologique nous enseigne en effet que les pratiques de tri à l’entrée des services d’urgence et de réanimation médicale sont quotidiennes. Dès lors, la question n’est pas de savoir si le tri existe ou non, mais d’interroger les normes à partir desquelles les vies sont catégorisées, hiérarchisées, évaluées, ce que Didier Fassin nomme « les politiques de la vie » :

Là où l’auteur de La Volonté de savoir (Foucault, 1976) fait de la biopolitique un ensemble de technologies destinées à réguler et normaliser des populations, je m’attache bien plutôt à comprendre les principes à l’œuvre dans le gouvernement des vies […] je cherche à appréhender les formes de jugement et les systèmes de valeur qui ont les existences humaines pour objet : ce que l’on peut appeler des politiques de la vie (Fassin, 2010).

…………

[1] Propos de Frédérique Leichter-Flack recueillis dans un article pour le magazine La Vie : « Covid : le tri médical, de l’horreur morale au défi éthique », La Vie, 3/12/2020.

Morel S., Arnaud R., “Expériences trans en CECOS : normes procréatives, évolutions juridiques et positionnements professionnels, In : Boulet E., Guilloux R., Enfante, entre normes médicales et représentations sociales, Erès, 2024.

Le 17 août 2022, une affiche du Planning familial montrant une personne posant ses mains sur le ventre rond d’un homme transgenre, et accompagnée de la légende « Au planning, on sait que des hommes aussi peuvent être enceints », est publiée sur Twitter. L’objectif de cette campagne de communication, destinée initialement à être exposée au sein des antennes locales, est de réaffirmer le principe d’accueil inconditionnel des personnes quelle que soit leur identité de genre.
La diffusion de cette affiche suscite rapidement une vague d’indignation sur les réseaux sociaux prenant la forme de nombreuses attaques provenant majoritairement de personnalités d’extrême droite qui accusent l’association de répandre « une idéologie grotesque et mensongère », de promouvoir « la théorie du genre » et une logique « antiscience ». Au nom de « l’intérêt général » et de la protection des enfants (#ProtegeonsNosEnfants), elles réclament alors la suspension des subventions étatiques accordées au Planning familial. En réponse à ces attaques, l’association rappelle son principe d’accueil inconditionnel de toute personne se présentant dans ses centres. Elle précise que la loi du 18 novembre 2016 de modernisation de la justice du XXIème siècle permet désormais aux personnes trans d’effectuer leur changement de sexe à l’état civil sans être contraintes de faire un suivi psychiatrique, mais aussi d’apporter la preuve « irréversible et médicale d’une transformation physique », un texte souvent interprété par les juges comme le fait d’apporter la preuve de leur stérilisation…

Quand le système de soins, choisit ses morts !

Le 27 mars, dans l’émission de Jean-Jacques Bourdin, Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France (FHF), l’affirme : « Oui, il y des témoignages qui effectivement nous racontent que oui, parfois, il y a des patients qui sont prioritairement pris et d’autres à qui on ne peut pas offrir une prise en charge identique. Donc aujourd’hui, il y a des choix douloureux parfois qui sont faits ». Depuis quelques jours, on pouvait en effet lire sur les réseaux sociaux les témoignages de soignant.e.s qui nous alertaient sur les décisions qui avait été prise dans certains hôpitaux de ne pas réanimer (« sauver ») certain.e.s patient.e.s. On y apprend plus précisément que, face à la pénurie de lits de réanimation (7000 en France contre 25 000 en Allemagne par exemple), de gel hydroalcoolique, de masques, de tests de dépistage, de surblouses, mais aussi de personnel soignant dont les effectifs, faut-il le rappeler, ont été drastiquement réduits ces dernières décennies, des médecins sont contraints de faire un choix difficile, intolérable, entre les patient.e.s pouvant accéder aux soins de réanimation et ceux qui n’y auront pas accès. Christophe Prudhomme, médecin urgentiste et porte-parole de l’Association des médecins urgentistes de France, s’en indigne en direct sur BFM TV le 29 mars à 19h40 : « Nous choisissons les patients aujourd’hui qu’on va mettre en réanimation », concluant,après avoir souligné l’existence d’un manque chronique de lits de réanimation en France, sur le caractère prévisible de la catastrophe.

L’état d’urgence sanitaire dans lequel nous sommes plongé.e.s depuis plusieurs jours invite ainsi à lire ou relire les analyses menées par le médecin et anthropologue Didier Fassin qui dans la Vie, mode d’emploi critique (Seuil, 2018) revient sur un paradoxe : « Jamais la vie n’a été aussi sacralisée dans nos sociétés occidentales. Mais rarement les vies n’ont paru si inégales. » Il montre que les inégalités sociales révèlent des « hiérarchies morales » qui accordent plus de valeur à certaines vies qu’à d’autres, soulignant ainsi les écarts entre « la démocratie emphatiquement proclamée et la démocratie réellement observée ».

Une dimension de ces inégalités est aujourd’hui rendue visible par la crise alors qu’elle demeure généralement impensée car sans nul doute difficilement pensable pour chacun.e d’entre nous : il s’agit des inégalités sociales dans l’accès aux soins d’urgence sanitaire en France. Dans un contexte de pénurie de lits de réanimation et, depuis quelques jours, de médicaments de réanimation comme le curare qui a pour fonction de détendre les muscles pour permettre l’intubation, ces inégalités constituent l’un des problèmes centraux posé par la crise.

Les inégalités sociales d’accès aux soins d’urgence sanitaire

La visibilité nouvelle de ce problème de santé publique ne doit pas pour autant nous faire croire qu’il est nouveau voire inédit, c’est-à-dire essentiellement lié à la « guerre sanitaire ». En effet, dans les années 1990, des recherches sociologiques mettent en exergue la situation de « porte-à-faux » (Bessin, 1995) dans laquelle se trouvent les services d’urgence, communément qualifiés « d’engorgés », confrontés à une double contrainte. D’un côté, ils doivent répondre à l’obligation d’accueillir le « tout-venant » des patients dont une part croissante est constituée d’urgences dites « sociales » (Peneff, 1992 ; Camus et Dodier, 1997) ; de l’autre, ils doivent composer avec le travail de sélection des patients opéré, en aval, par les services de spécialités médicales qui, depuis le début des années 1980, segmentent et rationalisent leur activité pour répondre aux contraintes gestionnaires engendrées par le « nouveau management public » (Belorgey, 2010). Dans ce contexte, les soignant.e.s des services de spécialité sont contraint.e.s d’admettre les patient.e.s sur l’appréciation de différents critères non-médicaux : (1) la charge de soins : anticipation des limites dans l’autonomie du malade, faire les toilettes et donner à manger n’étant pas des activités rentables ; (2) la valeur budgétaire : anticipation de longues durées de séjour pour respecter la « DMS », durée moyenne de séjour imposée par la politique gestionnaire ; (3) le potentiel d’inédit : évitement des problèmes peu clairs, au carrefour des spécialités, peu intéressants pour la recherche d’innovations biomédicales ; (4) l’âge qui rassemble bien souvent les trois critères précédents. Au regard de ces critères gestionnaires, une partie non négligeable du flux de patients drainé par les services d’urgences tendent à peu intéresser les services de spécialité : les malades chroniques vieillissant, les alcooliques, les toxicomanes, les sans domicile fixe, les malades dits « psy », les migrants en situation irrégulière, les personnes âgées. Les services de réanimation médicale comptent parmi ces services de spécialité qui opèrent une sélection des patients à leur entrée comme l’a montré le travail de Christophe Andréo.

Dans la lignée de ces travaux, les analyses que j’ai menées montrent qu’il existe en matière d’urgence sanitaire en France, des pratiques de sélection sociale. Plus précisément, cette étude montre que les intérêts médicaux et ceux des établissements de soins qu’ils soient public ou privé, conduisent à produire des filières d’accès aux soins d’urgence socialement différenciée. Quatre filières ont été repéré : la première est composée de services d’urgence hébergés dans des cliniques privées à but lucratif ; une seconde est constituée de services d’urgences publics hospitaliers ; la troisième est une filière de « contournement » des services d’urgences ; la dernière enfin, réunit les structures d’assistance socio-sanitaires. L’adressage médical vers l’une ou l’autre filière se fait sur la base du profil socio-sanitaire des personnes (âge, type de couverture sanitaire, type de pathologie). Or, l’analyse révèle que l’accès aux soins de spécialité (que Pierre Lombrail nomme « l’accès secondaire aux soins ») appropriés à l’état de santé, sera plus rapide selon la filière de soins d’urgence sanitaire empruntée par le patient. Comme le soulignait, un médecin infectiologue, « le problème c’est d’arriver au médecin spécialiste ».

En portant dans l’espace public, la question des « choix douloureux » devant être faits par les soignant.e.s au détriment de personnes âgées concernant l’accès aux soins de spécialité qu’est la réanimation et ce, en raison d’une pénurie de lits et de médicaments dans ces services, la crise sanitaire opère aujourd’hui comme un véritable révélateur d’un problème de santé publique souterrain.

« Pourquoi de telles inégalités de traitement ? En tout cas, pas pour raisons médicales ».

Le Parisien titre dès le 17 mars : « Coronavirus : “ Il va falloir choisir” entre les malades, admettent des soignants » et une infirmière épuisée confie au journaliste : « Oui, on commence à trier les patients ». Il est certes précisé que ce sont des patients de 70 ans, déjà malades, qui ont été privé de ces soins mais aussi, que ces choix ont été contraints par une pénurie de places en réanimation. Autrement dit, ils n’ont pas été guidé uniquement par l’état de santé du patient et le principe hippocratique du primum non nocere [en premier lieu, ne pas nuire], qui peut conduire les médecins, dans certains cas, à décider collégialement et en accord avec les directives anticipées du patients et les familles, de ne pas réanimer. Parallèlement, les nombreux décès survenus ces derniers jours dans les Ehpad mais aussi à domicile, n’ont pas été comptabilisés dans la liste des morts annoncés chaque jour par Jérôme Salomon, directeur générale de la santé. De toute façon, à ce jour, l’absence de tests ne permet pas d’associer certains de ces décès au COVID-19. Tout ceci conduit à une invisibilisation du nombre de ces morts et contribue à masquer le traitement sanitaire réservé à ces patient.e.s durant la pandémie. Il convient également de préciser que la stratégie du confinement total est, de l’avis des soignant.e.s, dangereuse pour ces personnes. Outre l’isolement social qui entraine une forme de « mort sociale » précipitant la « mort biologique », je citerai ici l’exemple des repas qui doivent être désormais pris seul.e.s, dans les chambres. Le manque structurel de soignant.e.s dans les Ehpad et la dégradation de leurs conditions de travail, engendré là aussi par des années de politiques de restriction budgétaire (Dussuet, Nirello, Puissant, 2017), ne leur permettent pas d’être à leur côté et d’éviter ainsi les « fausses-route » fréquentes et bien connues des professionnel.le.s. de santé.

Des études avaient pourtant déjà montré en 2009 que la stagnation voire la régression du nombre de lit de réanimation associées à un vieillissement de la population, contraignait les réanimateurs à faire de l’âge un critère de sélection à l’accès aux soins d’urgence sanitaire :

« Plus prosaïquement, s’il ne reste qu’un lit pour deux patients, le jeune a une longueur d’avance. Pourquoi de telles inégalités de traitement ? En tout cas, pas pour raisons médicales. Tous les réanimateurs sont d’accord sur ce point : “L’âge en tant que tel ne constitue pas, à lui seul, un facteur de mauvais pronostic”, insiste le Pr Béloucif. […] Si l’admission des personnes âgées en réanimation fait débat, c’est donc bien parce que la pression économique s’accentue ».

Il semblerait donc pour reprendre une phrase qu’on attribue généralement à Arnold Allan Lazarus, psychologue clinicien et chercheur américain, que « chaque pays, en fonction de son système de soins, choisit ses morts ». Car oui, les morts dont il est question ici procèdent moins de choix fondés sur des critères ou principes médicaux, que de choix reposant sur des principes économiques ayant conduit à « la casse du siècle » dénoncée par les soignant.e.s depuis des années et plus particulièrement, durant les mois qui ont précédé le début de cette pandémie. En visibilisant les inégalités sociales d’accès aux soins d’urgence sanitaire, la crise met ainsi en lumière l’existence d’une hiérarchisation sociale des vies ou dit autrement, pour paraphraser Didier Fassin, l’existence de vies inégales. Et les personnes âgées ne sont pas les seules à occuper une mauvaise place dans cet ordre social hiérarchique, en témoigne le traitement sanitaire réservé aux personnes migrantes confinées par centaine dans des gymnases, aux personnes incarcérées ou encore aux malades prise en charge en psychiatrie. Sur ce dernier point, le 21 mars, le psychiatre Mathieu Bellahsen nous fait d’ailleurs part de sa crainte concernant l’importance des morts qu’il risque d’y avoir ces services pour les personnes infectées présentant des complications : « Mes pires craintes, c’est le tri des patients. Qu’on nous dise ‘non, on ne les prend plus’. Nous n’avons aucun lit de réanimation. Les malades mentaux, comme on dit, passeront en dernier ». Il ne s’agit certes là encore que de craintes mais l’inquiétude des professionnel.le.s exerçant en psychiatrie est à prendre très au sérieux au regard de la vulnérabilité particulière des personnes avec des troubles psychiatriques et de la stigmatisation sociale dont elle sont souvent l’objet.

« Sauver le capitalisme sanitaire »

Au regard de l’ampleur de la crise sanitaire, le Président de la République a semblé un instant remettre en question la politique d’austérité budgétaire en réaffirmant, à l’occasion de son discours du 12 mars, l’importance de l’hôpital public, précisant même que la santé ne devait pas être un bien soumis aux lois du marché. Cependant, le 26 mars, le langage présidentiel employé dans un discours prononcé devant l’hôpital militaire récemment installé à Mulhouse, laisse à penser que cette politique n’est nullement remise en question : les termes « plan massif d’investissement et de revalorisation de l’ensemble des carrières » ainsi que « prime exceptionnelle » destinée aux soignant.e.s, puisent indéniablement dans la « novlangue managériale »[1]. Il convient de noter par ailleurs qu’il ne répond aucunement aux revendications fortes des soignant.e.s à savoir, plus de moyens matériels (la réouverture de lits notamment) et humains (recrutements pérennes de personnels médical et médico-social), ces derniers ayant été réduits dans les services au moyen d’outils gestionnaires comme la M.A.P, comprendre « Mise à Plat des Effectifs ». Dans cette configuration sémantique, la promesse faite par E. Macron d’une « rupture » me paraît ainsi plus que trompeuse. À mon sens, il s’agirait moins de sauver l’hôpital que de « sauver le capitalisme sanitaire » comme l’explique également le sociologue Pierre-André Juven. Et sur ce point, la philosophe et psychanalyste Cynthia Fleury n’est d’ailleurs guère plus optimiste : « Et on va aussi devoir combattre ceux qui vont nous raconter demain qu’il va falloir continuer à faire comme avant ».

Face à cette situation que pouvons-nous faire ? Tout d’abord, prendre de la distance avec la rhétorique guerrière (séduisante) et son corollaire, l’héroïsation des soignant.e.s qui d’une part, tend implicitement à faire croire que les milliers de morts sont principalement dus à un ennemi commun invisible. Et d’autre part, à rendre légitime, presque naturel, le « sacrifice » (nouvelle morale ?) des soignant.e.s et de tous les autres travailleur.euse.s. qui s’exposent au virus malgré le manque de matériel de protection. Ce faisant, cette métaphore de la « guerre sanitaire » occulte les raisons structurelles à l’origine de l’ampleur du nombre de morts, à savoir les choix économiques ayant conduit au démantèlement progressif d’un système de santé qui doit aujourd’hui « choisir ses morts ». Face à cette situation, il est temps de s’indigner collectivement aux côtés des soignant.e.s, de refuser collectivement de s’adapter à une idéologie néolibérale qui nous conduit à des situations absurdes et à faire des choix inacceptables. Pour Isabelle Stengers, philosophe belge : « il faut que cela devienne une culture de pas d’impunité pour ceux qui font passer des situations cruelles et anormales pour ce qu’il faut bien accepter. Plus de “il faut bien”. C’est quelque chose qui ne peut se faire que collectivement ». En ce sens, cet article peut être considéré comme une pierre à cet édifice collectif et un outil, je l’espère, permettant de lutter collectivement contre les inégalités sociales devant la mort/la vie et pour une société plus équitable.

[1] Sur ce point, une attention toute particulière au langage employé dans les médias permet aussi de repérer que les bricolages réalisés par les soignant.e.s face au manque de gel hydroalcoolique, de surblouses, de masques, de lits de réanimation etc., sont devenus, dans le langage politique, des « innovations » (sociales, organisationnelles…). Or, l’usage de ce terme qui se trouve au cœur de la novlangue managériale ne constitue qu’un verni (héroïsation des soignant.e.s) visant à occulter l’origine structurelle du problème de pénurie.

Remerciements : Je remercie Delphine Moreau, Sociologue, Professeur à l’EHESP (laboratoire ARENES UMR 6051, Université Rennes 1) et Anne-Cécile Hoyez, Géographe, Chargée de recherche au CNRS (laboratoire ESO UMR 6590, Université Rennes 2) pour leur relecture et leurs précieux conseils.

Depuis l’écriture de cet article, des voix s’élèvent pour dénoncer les tris opérés en réanimation (personnes âgées, personnes avec des troubles psychiques, personnes souffrant d’une maladie rare) : 17 avril 2020 Hospimedia Le monde du handicap et de la santé mentale s’inquiète du tri en réanimation
Debacker, Perrine, Agathe Moret, et Jérôme Robillard. « Le monde du handicap et de la santé mentale s’inquiète du tri en réanimation ». Hospimedia, 17 avril 2020. https://www.hospimedia.fr/actualite/analyses/20200417-ethique-le-monde-du-handicap-et-de-la.

À lire aussi, les analyses menées par Anne Véga sur une autre crise sanitaire : la canicule de 2003. https://annevega.files.wordpress.com/2015/11/nc2b04-cr_pour-une-autre-mc3a9moire-de-la-canicule.pdf

A lire aussi, le témoignage d’une infirmière : https://acta.zone/on-na-pas-fait-une-medecine-de-guerre-on-a-fait-une-medecine-de-penurie/

A lire aussi, Didier Fassin, le 16 avril 2020 : https://www.college-de-france.fr/site/didier-fassin/L-illusion-dangereuse-de-legalite-devant-lepidemie.htm

Interview Les Echos

Dossier spécial. Santé: les nouveaux défis de l’accès aux soins.

INTERVIEW

« Repenser les relations entre les professionnels de santé »

Pour s’attaquer aux inégalités territoriales de santé, Sylvie Morel, sociologue spécialiste des soins d’urgence et chercheuse associée à l’université de Nantes, invite à s’interroger sur la répartition des compétences entre les professionnels – médecins, mais aussi ambulanciers, infirmiers, aides-soignants, etc. Un changement de paradigme qui se heurte à des obstacles culturels.

Ian HANNING/REAPar Alexia Eychenne Publié le 5 déc. 2019 à 9h46 Mis à jour le 5 déc. 2019 à 9h56.

Votre analyse de la fracture territoriale dans l’accès aux soins en France invite à dépasser la seule question des déserts médicaux. Pourquoi ?

Le discours sur ce problème est encore très médico-centré. Sur la question des inégalités géographiques d’accès aux soins, et notamment aux soins d’urgence en ce qui concerne mes recherches, on le définit principalement en termes de démographie médicale. En découlent des solutions médicales.

Dans le domaine de l’urgence, par exemple, ce sera de renforcer les services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR), les médecins correspondants du Samu, etc. Or, les compétences en matière de soins d’urgence sont plutôt concentrées entre les mains des médecins, eux-mêmes concentrés en ville et dans les services d’urgence hospitaliers, ce qui conduit à une fracture territoriale. Et on ne peut pas mettre des urgentistes partout.

Mes échanges avec des ambulanciers m’ont permis de me décentrer de ce discours : ils m’ont enseigné que, dans la plupart des autres pays, des actes de soins d’urgence réalisés en France par des médecins, comme poser des perfusions, le sont par des ambulanciers. Cela m’a aidée à remettre en question l’évidence de la frontière entre actes médicaux et non médicaux et à repenser la question des inégalités : plutôt que de les lier à l’inégale répartition des médecins compétents sur le territoire, on peut s’interroger sur la répartition des territoires de savoirs et de compétences entre professionnels de santé.

Avez-vous des exemples d’expérimentations en cours pour réduire les inégalités ?

La télémédecine d’urgence. Des lunettes connectées sont à l’essai à Poitiers et à Nantes, notamment. Quand un ambulancier arrive auprès d’un patient et qu’il contacte le médecin du Samu, ce dernier peut lui demander de les porter pour voir la scène grâce à la caméra. L’objectif est de visualiser ce que voit l’ambulancier pour confirmer ou non une suspicion de fracture du col du fémur, par exemple, même si les ambulanciers sont formés à les reconnaître. L’image et le son permettent un meilleur diagnostic, car le médecin voit le patient respirer, bouger ou non ses membres, ses pâleurs, ses sueurs, etc.

En fonction, il demandera à l’ambulancier de l’orienter vers tel ou tel service d’urgence, en évitant peut-être un passage dans un service inapproprié. Mais si ces expérimentations vont dans le sens d’une meilleure orientation, elles ne permettent pas encore de réduire les inégalités géographiques. Beaucoup des ambulances dotées de ce système le sont en ville, moins dans les campagnes. Si toutes en sont équipées à terme, la qualité de la prise en charge des soins d’urgence sera améliorée, mais les inégalités territoriales perdureront.

Et sur ce terrain, alors ?

Un rapport européen a mis en évidence la faiblesse de la formation des ambulanciers dans l’Hexagone. Une partie de la profession cherche à la rapprocher de celle de leurs homologues suisses, allemands, autrichiens, canadiens, etc. Ces professionnels sont des « paramedics », terme qui désigne une profession et ne doit pas être confondu avec l’adjectif « paramédical ».

En Suisse, par exemple, il existe deux échelons de formation : le premier de 1.800 heures, le second de 5.000 heures. En France, on oscille entre 70 et 600 heures… La Fédération nationale des techniciens ambulanciers urgentistes, lancée en 2019, veut y remédier pour permettre, grâce à leur maillage, un meilleur accès aux soins d’urgence, et donc une réduction des inégalités géographiques. Ce serait une partie de la solution.

Y a-t-il aussi matière à des initiatives plus locales, à l’échelle des territoires ?

Des communes s’y essaient. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) partent du terrain. Mais il est encore tôt pour savoir si elles réduisent les inégalités, même si des études ont montré que les médecins souhaitaient souvent ne pas travailler seuls.

Je pense qu’une partie des solutions viendra toutefois de réformes nationales, qui ne doivent pas pour autant être uniquement pensées par le haut. Les acteurs de terrain sont les premiers experts. Les infirmiers et les ambulanciers disent depuis longtemps qu’il faut repenser les relations entre professionnels de santé pour réduire les inégalités.

Mais on se heurte à un problème culturel. Il faut une réelle volonté d’inventer de nouvelles coopérations. Il est important de cesser de parler de délégation de tâches, souvent présentée comme une solution pour « libérer du temps médical ». Définir ainsi les métiers, comme celui d’aides-soignants ou bientôt d’assistants médicaux, n’est pas valorisant.

De la même façon, on ne parle plus aujourd’hui de connaissances, de savoir-faire et savoir-être, mais de compétences. Or, un métier n’est pas une accumulation de tâches ou de compétences. Il faut revenir à une définition des métiers de la santé au sens noble du terme, avec leurs cultures professionnelles propres, afin de mieux les valoriser et de susciter plus de vocations.

Institutions de soin : crises et transformations aux Nords et aux Suds

ECOLE THÉMATIQUE Campus EHESS Marseille

Dans un contexte où les grèves dans les services d’urgence et plus largement, dans de nombreux hôpitaux se poursuivent depuis de nombreux mois, je suis ravie de participer à cette Ecole thématique interdisciplinaire de recherche intitulée « Institutions de soin : crises et transformations aux Nords et aux Suds » qui se déroule à Marseille du 25 au 29 novembre 2019.

En vue de former de jeunes chercheurs et chercheuses – doctorat et post-doctorat – dans une perspective interdisciplinaire aux enjeux liés aux transformations des institutions de soins aux Nords et aux Suds, au cœur de l’actualité de la recherche en sciences sociales de la santé, l’EHESS organise dans le cadre du Programme de recherches interdisciplinaires « Santé » une école thématique interdisciplinaire de recherche à Marseille (Vieille Charité) du 25 au 29 novembre 2019 intitulée « Institutions de soin : crises et transformations aux Nords et aux Suds ».

Comité d’organisation

Luc Berlivet, Fanny Chabrol, Boris Hauray, Jean-Paul Gaudillière, Pierre-André Juven, Christelle Rabier, Joëlle Vailly, Carine Vassy, Fanny Vincent.

Présentation

« Crise aux urgences », « déserts médicaux », « psychiatrie abandonnée », « scandale dans les EHPAD », etc., il est difficile d’échapper aujourd’hui à une multitude d’alertes sur l’état du système de santé français pourtant vanté au début des années 2000 comme « le meilleur système du monde ». Mais le système français n’est qu’un cas parmi d’autres des transformations induites par les restrictions budgétaires, des pays comme la Grèce ou l’Espagne subissent eux aussi les effets des restructurations suivant la période 2008-2009 et les systèmes de prise en charge sanitaire, conçus comme modalité de socialisation du risque, ont été parmi les premières victimes de cet épisode. Outre les pays des Nords, les pays des Suds offrent un observatoire pertinent des effets des politiques de l’austérité puisqu’ils en font l’épreuve depuis plusieurs décennies avec des systèmes de santé profondément désorganisés par les politiques d’ajustement structurel des années 1980-1990.

Il s’agit aujourd’hui d’étudier l’ensemble des composantes des systèmes de soin dans leur rapport à cette situation critique de changement et de rationnement. L’hôpital, en premier lieu, est, dans la plupart des pays, le centre névralgique du système, celui où la médecine de pointe côtoie la prise en charge médico-sociale des plus démuni.e.s, et, ces dernières années, des réfugié.e.s. L’hôpital apparaît comme un lieu privilégié d’observation de la crise autant financière qu’institutionnelle que connaissent les organisations de santé : manque de personnel, locaux vétustes, stress des professionnel.les soignant.e.s, suicides au travail, difficulté de recrutement, crise des vocations, relations difficiles avec les patient.e.s, conflits avec les fournisseurs et les sous-traitant.e.s, tensions avec la tutelle administrative etc. Il est aussi un terrain d’analyse en matière d’autonomie professionnelle, de rapports de pouvoir (entre forces médicales, paramédicales et gestionnaires), de logiques cliniques (opération de tri, déterminants de la « décision médicale ») ou de mobilisation de patient.e.s. De nombreux travaux sont venus réactualiser depuis les années 2000 l’intérêt des sciences humaines et sociales pour l’hôpital. Ils ont étudié l’inscription de cette organisation dans un champ de réformes allant au-delà des seules politiques de santé, ainsi que l’accroissement des contraintes gestionnaires. Les effets de ces réformes, notamment en termes de réorganisation du travail ont aussi été étudiés, ainsi que le développement des indicateurs de qualité des soins et la régulation des innovations biomédicales. L’école thématique sera l’occasion de revenir sur ces travaux mais aussi de penser l’hôpital comme « infrastructure » technique et sociale à partir de laquelle est pensé le soin médical, selon des logiques quelquefois divergentes. C’est donc de l’hôpital en tant qu’organisation de soin qu’il sera question lors de cette École thématique.

Ces réformes ont conduit dans de nombreux pays à renforcer les contraintes pesant sur les établissements de santé (règles bureaucratiques et contraintes financières) tout en maintenant fondamentalement la centralité de l’hôpital dans le système de soin. Si la structuration de l’administration en charge des politiques hospitalières a été étudiée pour le cas de la France, il y a intérêt à replacer l’histoire territoriale, sociale, politique, médicale de hôpital dans une plus longue durée, en l’articulant aux échelles de son territoire, dans différentes régions du monde. Plus largement, cette école thématique sera l’occasion de revenir sur l’histoire de l’hôpital comme infrastructure et celle de ses alternatives ou critiques, entre différentes régions du monde. L’hôpital public en Afrique émerge ainsi d’une crise à l’autre et malgré l’afflux des acteurs de la «Global Health» sur certaines pathologies, comme un espace dans lequel l’improvisation médicale domine face à des enjeux de soin et de santé publique toujours plus complexes.

Mais si l’hôpital est un espace à part dans le système de soin, il n’est pas le seul point d’observation. Ce qui est appelé « médecine de ville » ou centres de premiers secours doit désormais, autant que faire se peut, être analysé simultanément à l’institution hospitalière. En France, alors qu’elle est annoncée comme la solution à la crise hospitalière, la médecine de ville peine à répondre à l’ensemble des besoins de santé de la population. Les déserts médicaux et la crise de la démographie médicale semblent se heurter aux projets de réformes annonçant un grand « virage ambulatoire ». Les dispensaires et les centres de santé mutualistes, ou associatifs, éprouvent des difficultés économiques croissantes, au risque d’augmenter les inégalités d’accès aux soins. La fermeture de petites maternités dans des zones peu densément peuplées vient illustrer un fossé se creusant entre des personnes ayant accès à des structures présentes dans les grands centres urbains et celles vivant sur des territoires où ferment les cabinets médicaux, les gares de chemin de fer, les bureaux de poste, etc. L’abandon des programmes de santé communautaire de l’OMS développés dans les années 1970, après l’annonce du plan « Investing in Health » de la Banque mondiale en 1993, représente à l’échelle internationale une étape importante de ces transformations qui se jouent à l’échelle urbaine.

Pour autant, les besoins sanitaires des populations dispersées sur le territoire ne peuvent-ils être satisfaits que par une offre hospitalière ? De nombreuses mobilisations sociales tentent de peser sur ces évolutions, par exemple de la part des élu.e.s, de professionnel.le.s de santé ou des associations de patient.e.s ou de consommateurs.trices. Face au vieillissement de la population et au manque d’attractivité de certains territoires, des initiatives sont prises pour délivrer des soins autrement, en dehors de l’hôpital. Des expérimentations, comme les maisons de santé pluriprofessionnelles, les infirmièr.e.s en pratique avancée ou l’éducation thérapeutique des patient.e.s, transforment la manière dont les soins sont délivrés dans le secteur libéral. Certaines de ces innovations rencontrent même parfois le souhait des patient.e.s de diminuer la médicalisation, comme les maisons de naissance.

Cette école thématique visera à comprendre les transformations à l’œuvre dans les systèmes de santé, à la fois en termes d’acteurs.trices, d’instruments et de logiques cognitives. Ces institutions fragilisées produisent des effets sur la gestion collective du risque. La prise en charge du soin peut se reporter sur les personnes elles-mêmes ou leurs proches. Une privatisation des dépenses de santé et un report sur les individus s’opèrent alors. Ce développement de réseaux de solidarités familiales ou communautaires, pour ce qu’il a d’inégalitaire, va de pair avec le développement d’acteurs marchands, qu’ils s’agissent des complémentaires santé ou d’entreprises, par exemple, dans le domaine de la domotique pour les personnes âgées dépendantes. La crise des institutions en santé conduit alors à une fragilisation durable de la répartition collective et socialisée du risque et au renforcement des inégalités en santé.

Ce sont toutes ces dimensions que le séminaire entend étudier en invitant des chercheurs et chercheuses en sciences humaines et sociales à venir communiquer sur les transformations des institutions de santé et leurs répercussions sur les mécanismes de solidarité. Sociologues, économistes, historiens, anthropologues, géographes, politistes, etc., l’appel à communication est ouvert à tous et toutes. L’École thématique a ainsi pour but de revisiter des enjeux classiques relatifs aux organisations de santé et à l’organisation du soin, de faire le bilan de questionnements qui ont fortement marqué les recherches récentes et d’explorer des problématiques émergentes. En résumé donc, il s’agira de revenir sur :

Les transformations des institutions de soin, récentes ou de longue durée ;
la centralité de l’hôpital dans les systèmes sanitaires, ses liens avec les autres institutions publiques ou du secteur marchand ;
la critique de la centralité hospitalière et la mise en œuvre des différentes configurations alternatives (en particulier dans les Suds) ;
l’hôpital comme site d’organisation du travail des divers professions/segments professionnels, confrontés à différentes logiques économiques, administratives, politiques, voire diplomatiques ;
les initiatives locales pour expérimenter de nouveaux modes de délivrance des soins ;
le rôle des patient.e.s et de leurs proches pour compenser les défaillances du système de santé ;
les controverses autour de la qualité des soins et de leur financement ;
la notion d’infrastructure de soin.

Programme

Organisation des soins d’urgence : création du nouveau diplôme d’assistant de régulation médicale

Article publié dans Les Dossiers de l’Obstétrique, n°494, août-septembre 2019.

La création du nouveau diplôme d’assistant de régulation médicale comme réponse politique à « l’affaire Musenga[1] » : une solution technique qui occulte la dimension relationnelle du problème

La mort tragique de Naomie Musenga le 29 décembre 2017 a mis sur le devant de la scène publique et médiatique, un métier jusqu’alors peu connu de la population, celui d’assistant de régulation médicale (ARM).

La jeune femme de 22 ans, traitée avec mépris par une opératrice du SAMU, avait vu sa prise en charge retardée de « près de 2 heures 20 » selon un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS)[2].

Suite à cette mise en cause publique de l’opératrice, le gouvernement a inscrit sur l’agenda politique la nécessité d’une réforme de la formation de ces professionnels afin de « sécuriser » et « renforcer la qualité la régulation médicale » au sein des SAMU-centre 15. Celle-ci s’est traduite par la publication du décret n° 2019-747 du 19 juillet 2019[3] définissant les contours d’une nouvelle formation qui doit entrer en vigueur le 1^er septembre 2019.

« Basée sur un référentiel de certification construit avec les représentants de la profession, les urgentistes, les organisations syndicales de la fonction publique hospitalière et les partenaires institutionnels, la formation d’une année comprend 1470 heures, réparties à parts égales entre l’enseignement théorique et l’enseignement pratique via des stages découverte et des stages métier[4] ».

La création de ce diplôme qui sera dispensé dans dix centres agréés par le ministère des Solidarités et de la Santé fait suite aux propositions d’amélioration des procédures du Samu remises à Agnès Buzyn[5] le 2 juillet 2018 par les représentants des urgentistes [Samu-Urgences de France, la Société française de médecine d’urgence (SFMU), et le Conseil national de l’urgence hospitalière (CNUH)].

Selon Patrick Pelloux, président de l’Association des Médecins Irgentistes de France, ce drame révélait en effet « les défaillances dans l’ensemble du système »[6] et la nécessité de réformer l’organisation des secours en augmentant les moyens pour les services de régulation, en réfléchissant à une meilleure coordination du Samu (15) et des pompiers (18), ainsi qu’à une amélioration de la formation initiale et continue des assistants de régulation médicale comme préconisée dans un rapport d’information du Sénat sur les urgences hospitalières rendu le 26 juillet 2017 qui alertait déjà sur le manque de formation de ces professionnels[7]. François Braun, président du syndicat SAMU-Urgences de France reprenait en partie seulement cette interprétation du problème. Même s’il estimait que l’organisation du SAMU pouvait être améliorée, il n’allait toutefois pas jusqu’à réclamer une réforme préférant définir le problème comme le résultat d’une « succession de dysfonctionnements »[8] et d’un « cas isolé et personnel »[9]. Concernant ce dernier point, dans un article publié sur The Conversation, j’attirais l’attention sur les limites d’une approche individuelle du problème qui privilégie la thèse de la « faute grave »[10] due au non-respect des protocoles et au « ton indigne », « méprisant[11] » employé par l’assistante de régulation du Samu.

En effet, cette définition du problème qui lance l’opprobre sur la seule assistante de régulation médicale du 15, occultait un fait notoire à savoir que l’opératrice du centre de traitement de l’alerte des sapeurs-pompiers (18) n’avait pas été moins railleuse ou moqueuse envers Naomie[12]. L’écoute des bandes son démontrait que son attitude envers Noémie avait été d’emblée suspicieuse, elle ne la prenait pas au sérieux et l’a fait savoir à sa collègue qui a repris cette grille de lecture de la situation[13]. A la lumière de ces données, une analyse de la mort de Naomie en termes de « cas isolé » ou encore d’« erreur individuelle » apparaissait dès lors exclue. D’ailleurs, l’analyse des réactions suscitées parmi la population dans les jours suivants le décès de cette jeune femme de 22 ans a permis d’entériner définitivement la thèse de l’erreur individuelle.

« On ne m’a pas pris au sérieux » : un fait collectif

Durant plusieurs jours, la presse a relayé les témoignages de personnes affirmant avoir vécue une situation similaire à celle de Naomie. Leur point commun : on ne les a « pas pris au sérieux » comme le rapporte l’un d’eux qui a été étiqueté comme alcoolique par une assistante de régulation médicale en raison d’une difficulté d’articulation dû, en réalité, à un AVC. Ainsi, les propos « indignes » ou « moqueurs » des opératrices étaient vraisemblablement loin d’être le fait d’actes isolés ou d’une faute individuelle. On était bien ici en présence d’un comportement collectif. A l’instar de ces personnes, Noémie non plus n’a pas été prise au sérieux. Elle n’a pas appelé le bon numéro en premier, elle ne parvenait pas à décrire ses symptômes et à répondre aux questions de l’opératrice du 18, puis de l’assistante de régulation du 15. En cela, elle n’était pas conforme à la norme attendue d’un « bon » patient et fut alors d’emblée suspectée d’abuser du numéro d’urgence. L’assistante de régulation du 15, qui a débuté sa carrière comme ambulancière[14], était expérimentée[15] ce qui permet de penser que la question de la formation n’était sans doute pas en jeu dans ce cas précis. À ce stade de l’analyse, la définition technique – dominante – de la mort de Naomi Musenga (dysfonctionnement, procédure) adoptée par les pouvoirs publics semblait non seulement loin d’épuiser l’explication du problème mais elle en occultait sa dimension relationnelle.

Sur ce dernier point, dans les deux jours qui suivirent le décès de Naomi, une autre interprétation a irrigué le débat, celle d’une traduction concrète du « syndrome méditerranéen »[16]. Il s’agit d’un outil théorique emprunté à l’anthropologie qui désigne une situation où un professionnel de santé perçoit un patient comme ayant un comportement exagérément plaintif et plus largement, non conforme aux normes médicales françaises attendues du « bon » patient. Néanmoins, au regard des différents témoignages dont la presse s’était faite l’écho, force était de constater que les profils des personnes concernées étaient variés. Aussi, la thèse du syndrome méditerranéen ne pouvait rendre compte de l’ensemble des situations. La question restait donc entière : Comment expliquer l’existence de représentations et de discours collectifs de défiance des professionnels envers des appelants suspectés d’abuser ou encore, de profiter des numéros d’urgence ?[17] Une défiance pouvant conduire à un retard de prise en charge et dans certains cas, à la mort.

Pour répondre à cette question, il m’apparaissait opportun de revenir sur l’analyse d’un autre problème exposée dans ma thèse de sociologie, celui de l’engorgement des services d’urgences hospitaliers et de la construction d’une figure, celle de l’usager des urgences.

La construction sociale de la figure de l’usager consommateur de soins d’urgence

Au cours des années 1990, l’augmentation continue du nombre de passages dans les services d’urgence hospitaliers a conduit les pouvoirs publics à inscrire sur l’agenda politique le problème de l’« engorgement » de ces services. Cette problématisation publique s’est traduite entre autres, par la commande auprès de la DREES de la première grande enquête nationale sur les urgences publiée en janvier 2002 intitulée : « Les usagers des urgences : premiers résultats d’une enquête nationale[18] ». Menant une recherche en immersion sur le terrain ambulancier depuis plusieurs années, l’emploi de la notion d’« usager » dans le titre même du premier volet de l’enquête (« Les usagers des urgences ») pour désigner les « patients » ou les « malades » m’interpelait. En effet, l’emploi de ce terme m’interrogeait d’une part en tant que soignante et d’autre part, en tant que sociologue. Utilisé en lieu et place de celui de patient, il n’était pas neutre socialement ce que confirmait une analyse de la littérature sociologique. Dans un ouvrage paru en 2000, le sociologue François-Xavier Schweyer démontre en effet que la notion d’usager est une catégorie davantage administrative que professionnelle.

Selon cet auteur, depuis quelques décennies, le terme d’« usager » connaît, dans les discours et les écrits publics sur la santé, un large usage au point de s’être progressivement substitué à ceux de malades et de patients[19]. Il souligne que cette catégorie s’est construite dans un contexte historiquement et professionnellement déterminé et que son avènement relève avant tout d’une logique politico-administrative visant à rationnaliser/maîtriser les dépenses publiques et non à démocratiser le système de soins au nom de la figure de l’usager. Il précise enfin que l’usager « est aussi un enjeu symbolique utilisé dans les confrontations autour de la maîtrise des dépenses de santé. Les professionnels résistent aux projets de restructuration au nom des usagers ; les pouvoirs publics, eux se retournent vers les usagers pour les rendre responsables de leur état de santé. »

Suivant cette analyse, les termes employés dans les sources institutionnelles pour définir le problème de l’engorgement urgences – tout comme d’ailleurs pour celui du « du trou de la sécurité sociale » – conduisent à focaliser l’attention de la population sur les comportements « déviants » et leur responsabilité individuelle. De fait, les facteurs structurels à l’origine de ce problème public et repérés par d’autres sociologues sont laissés dans l’ombre. Les propos récents d’Agnès Buzyn concernant la « crise » des services d’urgence l’attestent encore une fois. Sur l’échelle des responsabilités, l’usager semble de son point de vue occuper la première place :

« Agnès Buzyn a souligné qu’un changement était nécessaire pour adapter l’organisation des urgences hospitalières au changement de comportement des usagers : « La consommation de soins des Français a évolué, ils consomment des soins aux urgences parce que c’est plus rapide, parce qu’on a du mal à trouver un médecin généraliste avec des consultations sans rendez-vous[20]“.

Or, ce discours diffusé depuis des décennies pour légitimer les politiques de restrictions budgétaires produit des effets concrets sur les représentations et les pratiques des professionnels de santé. Ces préjugés construits socialement et intériorisés par les soignants interfèrent qu’on le veuille ou non dans la relation de soin en ce qu’ils sont projetés sur les sujets en détresse. L’acte de soin que constitue la réponse à une détresse ne peut être en effet réduit à un simple acte technique encadré par des procédures, il s’agit aussi d’un acte traversé par le politique, le social.En ce sens, « l’erreur » dont il a été question dans « l’affaire Naomie » peut être analysée comme un symptôme du lien social. Plus précisément, ladite « erreur » serait ici un lapsus révélateur de la détérioration du lien social, de l’affaiblissement des solidarités dans une société marquée la défiance envers l’autre engendrée par des « politiques du soupçon[21] ». Ces préjugés ne traversent d’ailleurs pas uniquement le champ de la santé. S’agissant du discours public sur le chômage, de l’assurance santé pour les migrants, des aides au logement, etc., il n’est malheureusement pas rare, loin s’en faut, que le spectre de l’individu irresponsable, profiteur, abuseur, fraudeur soit brandit pour justifier en retour des mesures limitant la solidarité nationale.

Au regard de tous ces éléments, la mort de Noémie ne peut être appréhendée uniquement d’un point de vue technique, autrement dit, en termes de respect des procédures et d’organisation. Les solutions qui découlent d’une telle interprétation du problème nous semblent en effet n’être que des pansements appliqués sur une plaie béante qui trouverait son origine dans la politique d’austérité menée depuis plusieurs décennies à l’hôpital[22]. Le mouvement de grève des services d’urgence qui s’est développé dans tout le pays est aujourd’hui là pour nous rappeler s’il en était besoin que les restrictions budgétaires appliquées aux hôpitaux au nom de la maîtrise des dépenses de santé, conduisent les professionnels, comme l’a souligné Patrick Pelloux[23], à travailler dans des conditions telles que l’erreur est sans cesse redoutée. Dans ce contexte, la pression des urgences est redoublée par la pression managériale dont l’objectif est d’optimiser les lits, de respecter la « durée moyenne de séjour », de rentabiliser les services. Ce discours managérial qui s’accompagne le plus souvent d’un discours stigmatisant les « patients abusifs » ou encore, les « mauvais malades » (polypathologiques, alcooliques, précaires, etc), est à la source de conditions de travail pressurisantes[24] conduisant les soignants à faire des « erreurs » et à être maltraitants comme le montre l’histoire de Noémie.

Dès lors, pour ce cas précis, la nouvelle formation d’ARM jointe à la création en urgence de 10 IFARM font certes partie des solutions à apporter au regard de la faiblesse voir de l’absence jusqu’à aujourd’hui, de formation de ces professionnels, mais elles ne suffisent pas. On peut d’ailleurs regretter qu’il ait fallu un drame médiatisé pour que la politique d’austérité s’efface quelque peu, cette fois-ci, devant la nécessité de « prendre le temps » « d’investir » dans la formation des professionnels. Toutefois, pour prévenir ce type de drame, il est fondamental de ne pas occulter une autre approche du problème : celle qui fait le pari sur le relationnel, l’humain. Il s’agit bien là d’un pari au regard de la complexité de l’affaire : dans ce cadre en effet, la solution ne se trouve pas à l’extérieur de nous, dans la mise en place d’outils techniques ou de procédures. Elle enjoint chacun d’entre nous à s’interroger sur nos propres préjugés qui ne manquent pas de s’immiscer dans la relation de soin ou plus largement, dans notre relation à l’autre qu’il soit en détresse ou non. Cette réflexivité individuelle peut être pensée comme un pendant utile à l’action collective.

[1] https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/sante-publique/apres-laffaire-musenga-un-nouveau-diplome-pour-les-assistants-de-regulation-medicale-arm-en

[2] https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/sante-publique/apres-laffaire-musenga-un-nouveau-diplome-pour-les-assistants-de-regulation-medicale-arm-en

[3] http://www.anfh.fr/reglementation/decret-ndeg-2019-747-du-19-juillet-2019-creation-du-diplome-d-assistant-de-regulation-medicale-arm

[4] https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/se-former-s-installer-exercer/article/samu-centres-15-vers-une-formation-diplomante-pour-les-assistants-de-regulation

[5] https://www.sfmu.org/fr/actualites/actualites-de-l-urgences/regulation-medicale-les-organisations-d-urgentistes-demandent-la-creation-d-un-diplome-d-etat-pour-les-arm/new_id/61236

[6] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-plus-qu-un-dysfonctionnement-selon-patrick-pelloux_2745811.html

[7] https://amp.lepoint.fr/2217433

[8] http://www.lemonde.fr/sante/article/2018/05/09/mort-de-naomi-patrick-pelloux-denonce-un-manque-de-moyens-dans-les-centres-d-appels-du-samu_5296487_1651302.html

[9] http://www.lemonde.fr/sante/article/2018/05/09/mort-de-naomi-patrick-pelloux-denonce-un-manque-de-moyens-dans-les-centres-d-appels-du-samu_5296487_1651302.html

[10] https://www.lci.fr/sante/mort-de-naomi-musenga-agnes-buzyn-denonce-un-comportement-indigne-et-une-faute-grave-samu-strasbourg-2086769.html

[11] https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/sante-publique/apres-laffaire-musenga-un-nouveau-diplome-pour-les-assistants-de-regulation-medicale-arm-en

[12] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-l-operatrice-du-samu-est-effondree_2744715.html

[13] http://www.europe1.fr/societe/mort-de-naomi-que-sait-on-de-loperatrice-du-samu-qui-a-pris-lappel-3648560

[14] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-l-operatrice-du-samu-est-effondree_2744715.html

[15] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-l-operatrice-du-samu-est-effondree_2744715.html

[16] https://www.lexpress.fr/actualite/societe/sante/mort-de-naomi-musenga-samu-les-blagues-et-les-insultes-nous-polluent_2007537.html#fxfbWMuMWtwLakOr.01

[17] https://www.dna.fr/faits-divers/2018/05/10/nous-pouvons-tous-un-jour-etre-agaces-par-l-appel-de-trop

[18] http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/etudes-et-resultats/article/les-usagers-des-urgences-premiers-resultats-d-une-enquete-nationale

[19] Cresson G., Schweyer F-X., dir., Les usagers du système de soins », Editions ENSP, 2000

[20] https://www.ladepeche.fr/2019/08/28/un-grand-bouleversement,8380177.php

[21] https://journals.openedition.org/lectures/8416

[22]Juven P-A., Pierru F., Vincent F., La casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public, Raisons d’Agir, 2019.

[23] http://www.lemonde.fr/sante/article/2018/05/09/mort-de-naomi-patrick-pelloux-denonce-un-manque-de-moyens-dans-les-centres-d-appels-du-samu_5296487_1651302.html

[24] http://etudiant.lefigaro.fr/article/omerta-a-l-hopital-un-tableau-glacant-des-violences-subies-par-les-etudiants-en-sante_e6edfae2-fdbc-11e6-a4b9-7c0c24f826d2/

« L’application des nouvelles technologies connectées à l’urgence préhospitalière. Regard sociologique sur une forme de télémédecine d’urgence »

Article publié dans SIH Solutions. Le Mag de l’innovation e-santé, numéro de septembre-octobre-novembre 2019, p. 30-31.

La stratégie nationale de santé 2018-2022 annoncée par la ministre des Solidarités et de la santé, Agnès Buzyn, a porté une nouvelle fois la lutte contre les inégalités territoriales d’accès aux soins sur l’agenda politique. Dans ce cadre, le plan « pour l’égal accès aux soins dans les territoires » présenté en septembre 2017, prévoit différentes mesures parmi lesquelles la mise en œuvre d’une « révolution numérique pour abolir les distances ».

Ainsi encouragés par les pouvoirs publics, des ambulanciers privés et des médecins régulateurs de Samu-Centre 15 travaillent depuis 2015 en coopération étroite avec des concepteurs d’outils connectés pour expérimenter la télémédecine dans le cadre de l’urgence préhospitalière (UPH). L’objectif est « d’améliorer la réponse à l’urgence médicale » et de relever le « challenge d’un accès égal aux soins pour tous ». Plus précisément, l’usage de ces outils doit permettre de réaliser à distance un premier diagnostic médical précis grâce aux informations télétransmises par l’ambulancier « connecté » : données cliniques (saturation, tension, etc.) et flux vidéo (plaies, fractures, pâleurs, etc.). L’intérêt ici est de réduire l’incertitude des décisions diagnostiques du médecin régulateur pour orienter le patient vers la filière adaptée à son état.

Depuis 2015-2016, des « lunettes connectées » et des « tablettes numériques » sont ainsi expérimentées : le port des lunettes connectées par l’ambulancier permet au médecin régulateur de visualiser à distance et en temps réel la situation d’urgence. Il peut également demander à l’ambulancier de réaliser une photo du patient (plaie, suspicion de fracture, problèmes cutanés) au moyen d’un bouton situé sur l’une des branches des lunettes. Les ambulanciers témoignent néanmoins des difficultés d’usage de cette fonctionnalité : lorsqu’ils appuient sur le bouton, cela déstabilise les lunettes et rend la photo trouble et par suite, inexploitable pour le médecin régulateur. Aussi, seul le médecin peut utiliser cette fonctionnalité à distance à partir de son ordinateur. Ce simple exemple suffit à constater l’importance de l’expertise d’usage développée par l’ambulancier qui, partagée avec le concepteur, peut permettre in fine d’ajuster l’outil aux situations de travail.

S’agissant de la tablette connectée, elle offre la possibilité au médecin régulateur d’être en visio-conférence avec l’ambulancier. Elle est composée d’un ensemble de « dispositifs médicaux connectés » (tensiomètre, saturomètre, scope, électrocardiographe) qui, pour l’heure, ne sont pas tous utilisés en situation d’urgence. Ils permettent à l’ambulancier de réaliser un bilan de l’état du patient qui est ensuite transmis instantanément à la régulation du Samu-Centre 15 via une plateforme sécurisée. Cette substitution du dialogue entre professionnels par un bilan numérique peut être perçue négativement par certains professionnels comme les assistantes de régulation médicale (ARM) par exemple, qui l’envisagent comme une réduction de leur rôle à une dimension technique : le dialogue avec l’ambulancier s’en trouve en effet réduit puisque l’ARM n’a plus qu’à copier-coller le bilan numérique et l’envoyer au médecin. Par ailleurs, la présence d’un électrocardiographe connecté prévoit la possibilité pour un ambulancier de réaliser des ECG à la demande du médecin régulateur. C’est ainsi qu’on observe sur certains territoires l’émergence de nouvelles formes de coopérations interprofessionnelles qui se traduisent par une délégation du travail entre médecins et ambulanciers pouvant contribuer à une « montée en compétences » de ces derniers. Toutefois, l’analyse sociologique révèle là aussi des résistances et souligne l’absence de consensus médical et aussi, au sein de la profession d’ambulancier sur l’opportunité d’une délégation de ce type d’acte.

Ainsi, une ethnographie des usages des nouvelles technologies connectées montre que leur intégration dans les univers de travail rencontre des obstacles et résistances qui, pour l’heure, limitent la portée des expérimentations. Du point de vue de la sociologie de l’innovation, ces outils connectés restent donc encore, à ce stade du processus de leur développement, des nouveautés qui prendront ou non le statut d’innovations. Enfin, même si l’introduction de ces outils numériques dans les différents univers professionnels soulève de nombreuses questions d’application concrète, les résultats des expérimentations rapportées, entres autres, par le Dr Helelis-Fanien, directeur médical du Samu 86, sont encourageants : « il est certain que c’est augmenter, pour le patient, les chances d’avoir la décision médicale la plus appropriée […] Cela permet de flécher bien plus précisément le patient vers l’hôpital souhaité avec le plateau technique adapté » (Ohannessian, H. Delelis-Fanien et al., 2017). En complément de ces études, l’analyse sociologique pourrait participer aux évaluations en permettant d’une part, de repérer les facteurs favorisant et/ou entravant leur usage par les divers professionnels et d’autre part, d’identifier leurs bénéfices et limites sur la qualité du parcours de soins d’urgence du patient.

Symposium : Vulnérabilité physique et psychique des demandeurs d’asile

De la reconnaissance d’une catégorie à ses usages

Vendredi 18 octobre 2019 (10h-17h)
Université de Nantes

L’évolution du droit européen de l’asile a accordé une place croissante à la notion de « vulnérabilité », un phénomène par ailleurs identifié dans d’autres domaines de la vie sociale depuis une quinzaine d’années (Brodiez-Dolino 2016). Les nouvelles directives imposent une identification des populations
et une adaptation des dispositifs d’accueil et des procédures d’asile aux « besoins spécifiques » des demandeurs d’asile vulnérables, notamment les mineurs non accompagnés, les personnes en situationde handicap, les victimes de la traite des êtres humains ou encore les personnes ayant subi des tortures (Pétin 2017). Si le droit tend ici à « protéger des vulnérabi lités », de nombreuses études sur la migration montrent qu’il peut aussi « produire des vulnérabilités » (Aumond et Robin 2017).

Ces évolutions juridiques invitent à réfléchir à la polysémie de cette notion (Carlier 2017), à l’émergence et l’enracinement de ce paradigme et aux usages sociaux de cette catégorie, en examinant la genèse et l’évolution desdispositifs d’évaluation et de prise en charge spécifique de la vulnéra bilité physique et
psychique des populations en quête de protection internationale (Boublil et Wolmark 2018).

Ce symposium interdisciplinaire entend réunir les contributions académiques et professionnelles ancrées dans des disciplines variées comme l’histoire, le droit, la sociologie, la géographie, l’anthropologie, les sciences politiques ou la médecine, à l’échelle européenne. D’un point de vue historique, il s’agit d’approfondir les mobilisations et les modalités de reconnaissance de la vulnérabilité physique et psychique des sujets dans le droit d’asile contemporain, notamment celui de l’Union européenne, ainsi que les mobilisations et controverses autour des critères de vulnérabilité (d’Halluin 2016). D’un point de vue juridique, les contributions pourront explorer les différentes positions doctrinales et la manière dont la vulnérabilité a été prise en compte dans différentes décisions des institutions européennes en cas
de recours. Du point de vue des sciences sociales, l’idée est d’appréhender les usages sociaux et spatiaux de cette catégorie dans un contexte caractérisé par la suspicion d’un détournement de procédure et une administration de la preuve accrue pesant sur les personnes en demande de protection internationale.
Comment la vulnérabilité physique et psychique est-elle « dépistée » et prise en compte dans l’accès aux droits, notamment à l’hébergement, durant la procédure d’asile ? Quelles sont les modalités d’évaluation de la vulnérabilité par les médecins des institutions publiques ou par des acteurs associatifs
engagés dans leur accompagnement et quels en sont les effets sur l’accès aux droits et la prise en charge différenciés des publics (ex. aménagement de l’entretien d’évaluation de la demande d’asile, dérogation à la procédure de renvoi prévue par le règlement Dublin, publics vulnérables repérés et sortis des squats inscrits dans un parcours de soin par un réseau d’acteurs)… Il s’agira de s’intéresser à cette activité de repérage et d’assistance, à l’échelle de l’Union européenne, aussi bien dans la procédure d’asile « classique » que dans le programme de relocalisation (2015-2017) pour les demandeurs d’asile et les dispositifs de réinstallation pour les personnes protégées. Trois axes de réflexion structureront ainsi la journée :
Axe 1. Faire reconnaître la vulnérabilité dans le champ de l’asile
Axe 2. Identifier les publics vulnérables dans le champ de l’asile
Axe 3. Soigner les publics vulnérables dans le champ de l’asile

Crise des urgences: «Le privé tend la main pour aider et soulager le public» ? Quelques éléments d’analyse sociologique

Dans un article publié le 16 juin 2019 par le Figaro, le président de la Fédération de l’hospitalisation privée, Lamine Gharbi, avance une solution pour résoudre la crise des urgences : adresser les patients vers le privé. Plus récemment, il réitère sa proposition à l’occasion de l’émission Le temps du débat, diffusée sur France Culture. Fanny Vincent, sociologue et invitée de l’émission, rappelle alors à juste titre que les services d’urgence privés sont loin d’accueillir tous les patients comme le montre les analyses issues de ma thèse.

En effet, une plongée de plusieurs années dans les coulisses de ce monde révèle qu’il existe, en matière d’urgence, des pratiques de sélection sociale. Plus précisément, l’analyse montre que les intérêts médicaux et ceux des établissements de soins qu’ils soient public ou privé, conduisent à produire des filières d’accès aux soins d’urgence socialement différenciées : une filière composée des cliniques privées à but lucratif ; une seconde constituée d’hôpitaux publics ; une troisième réunissant les services « socio-sanitaires » ; une dernière enfin, une filière de « contournement » des services d’urgences. Cette analyse dont je propose ci-dessous un extrait, prend appui d’une part, sur une ethnographie comparée de deux services d’urgence, l’un au sein d’un Centre Hospitalier Universitaire, l’autre dans une clinique privée à but lucratif, et, d’autre part, sur une enquête par questionnaire menée simultanément auprès de 550 patients répartis, à part égale, entre les deux services.

Des logiques d’accueil différentes selon le statut privé/public du service d’urgence

Au cœur de la ville enquêtée, les « Urgences » du CHU sont clairement signalées par de multiples panneaux. On y entre par une baie coulissante vitrée qui s’ouvre sur un large hall où se croisent différents publics : les soignants le traversent pour passer d’un service à un autre ; les proches des malades patientent debout ou bien assis sur les chaises mises à disposition et enfin, les différents « convoyeurs » (sapeurs-pompiers, ambulanciers et police) vont et viennent. En second plan, se trouve la « salle de tri » dont l’ouverture est commandée par un interrupteur situé à l’intérieur de l’ « aquarium ». Le personnel de l’accueil « soignant » est relativement jeune – ils sont tous âgés entre 30 et 40 ans – et exclusivement masculin. Cette politique de masculinisation du personnel de l’accueil des urgences s’explique par les qualités physiques que requiert ce poste tant pour « brancarder » les patients parfois très corpulents, que pour gérer les malades agressifs. L’ouverture du service sur la ville expose le personnel à une variété de situations génératrices de stress et dont la dangerosité s’accroît la nuit. Aussi, la direction du CHU a-t-elle prévu la présence continue de professionnels de la sécurité aux abords du service.

Entrons à présent dans le service d’urgence de la clinique privée à but lucratif, qui, étant située à proximité du Centre Hospitalier Universitaire, partage avec lui le même bassin de recrutement. Cet établissement privé à l’architecture moderne est de taille importante – sa capacité est proche de celle du CHU voisin – mais son service est relativement invisible au public : situé à l’arrière de l’établissement, son accès est indiqué par un panneau placé à l’entrée de la clinique qui, à ma connaissance, constitue l’unique enseigne qu’on puisse trouver en ville signalant son existence. D’ailleurs, la plupart des personnes rencontrées au cours de l’enquête, qu’elles résident ou travaillent dans la ville, ignoraient l’existence de ce service. On y pénètre par une porte vitrée coulissante dont l’ouverture est automatique en journée et contrôlée par l’aide-soignante de l’accueil durant la nuit. Ce rempart contre un éventuel danger est d’autant plus important que « l’équipe de garde » se limite à un seul médecin et quelques autres soignants généralement de sexe féminin. A l’ouverture de la porte coulissante, on découvre un service d’urgence de petite taille. Il est composé d’une dizaine de boxes avec téléviseurs écrans plats, 8 lits portes [lits qui jouxtent le service d’urgence], une salle d’attente, une salle de pause, une salle de soins, une « salle de plâtre », un vestiaire et une pièce « logistique » pour les produits d’entretien. Contrairement à son homologue du CHU, ce service ne bénéficie pas d’un large hall d’entrée jouant le rôle de « sas » entre la ville et la zone de travail des professionnels. L’architecture du bâtiment et la présence d’un personnel majoritairement féminin révèlent ainsi que ce service d’urgence n’a pas été conçu pour accueillir des patients agressifs. Cette politique de recrutement de la clinique, inscrite dans la morphologie même de l’établissement, est bien connue des médecins régulateurs du Centre-15 qui orientent systématiquement ces patients « indésirables » vers les urgences du CHU :

« Si les pompiers nous disent : « On a ramassé un SDF qui vomit du sang, qui est sur la rue ». Bon bah là, on lui dit plutôt d’aller aux urgences parce qu’aussi, il faut reconnaître qu’ils sont plus nombreux en personnel de garde, en aide-soignante, en infirmière, ils sont beaucoup plus nombreux aux urgences. S’il y a de l’agitation, il y a la police aussi souvent aux urgences. A la clinique, ils n’ont pas la police. Bon c’est de la tension, un alcoolo qui s’énerve, aux urgences on est plus nombreux pour l’attacher, tout ça. »

La clinique, pensée comme une véritable entreprise de « production de soins », qui se doit d’être rentable pour ses médecins propriétaires-actionnaires, doit faire face à la concurrence du CHU. Elle se doit d’être attractive pour capter et fidéliser la clientèle « solvable », ce qui se traduit dans l’architecture même de l’établissement dont l’atmosphère est très différente de celle des urgences du CHU. En attestent les propos de cet ambulancier, tenus à l’occasion d’un transport :

« Aux urgences de la clinique ils sont snobs, c’est pour les bourgeois. Quand tu arrives, ils sont froids avec toi tandis qu’au CHU c’est comme des collègues, c’est collégial. A la clinique, il faut connaître pour y aller, il y a très peu de gens qui savent qu’il y a des urgences là. Moi j’ai un pote qui s’était fait mal à la main, je suis venu là avec lui parce que je savais qu’il allait être pris plus rapidement et puis, c’est le standing. Tu n’as pas à te taper des gens à côté, tu es dans ton box, tu as la télé. »

La clinique a une politique de recrutement des patients ciblée voire sélective, qui contraste avec l’ouverture et l’accessibilité du service d’urgence public. De fait, les spécialités considérées comme non rentables sont absentes de l’organigramme et plus particulièrement, ce qui relève du médico-social et du médico-psychologique. L’observation des pratiques des médecins urgentistes des urgences privées confirme l’existence d’une sélection des patients sur la base de critères socio-économiques.

Une médecine « commerciale » aux urgences de la clinique privée : La sélection des patients “rentables”

La principale fonction du service d’urgence de la clinique est de constituer – pour les médecins spécialistes actionnaires – un vivier de recrutement d’une clientèle qu’ils vont, par la suite, pouvoir fidéliser. Ce contexte de travail contraint les urgentistes à admettre uniquement les patients correspondant au profil socio-pathologique de la clientèle visée par les services de spécialité : « J’assiste à une conversation téléphonique entre le médecin urgentiste et un médecin généraliste de ville qui souhaite adresser son patient au service. L’urgentiste s’enquiert du type de pathologie dont souffre le patient mais également, de sa couverture sanitaire : « Il a une mutuelle ? ». On apprend aussi au cours de l’échange que ce patient est architecte.»

Loin d’être un fait isolé, cet échange atteste de l’importance du critère socio-économique dans la décision d’admission du patient mesuré, ici, à l’aune de sa couverture sanitaire et de sa catégorie socio-professionnelle (CSP). Sur le premier point, l’analyse statistique des profils des patients admis aux urgences privées montre en effet que 94,5 % d’entre eux ont une couverture complète (assurance et mutuelle), alors qu’ils sont seulement 75,4 % dans ce cas aux urgences publiques. Sur le second point, la comparaison ne révèle pas une très forte différence entre les patients des deux services. Pour ne prendre que les « actifs », nous repérons certes une présence plus importante de professions intermédiaires (26,9 % versus 20 % au CHU) dans le privé ainsi qu’une moindre proportion d’ouvriers (21,5 % versus 26,2 %) et d’employés (23,7 % versus 30,8 %) mais ces écarts restent peu significatifs Par ailleurs – et toujours concernant les seuls patients « actifs » – aucune différence sensible n’apparaît lorsque l’on compare la catégorie des « cadres et professions intellectuelles supérieures » (8,6 % versus 6,1 % au CHU) et celle des « artisans, commerçants et chefs d’entreprise » (19,3 % versus 16,9 %). Ces résultats battent en brèche une idée largement répandue selon laquelle les classes supérieures seraient fortement surreprésentées aux urgences privées tandis que les classes populaires se retrouveraient massivement dans le public. Si l’on veut comprendre les logiques de sélection de la clinique, il convient en effet d’aller au-delà des catégories canoniques habituellement utilisées pour appréhender les groupes sociaux.

Une analyse plus fine révèle alors que les ouvriers et les employés des deux services ne sont pas les mêmes au regard de leur statut : aux urgences privées, ils sont beaucoup plus souvent fonctionnaires ou encore salariés de grandes entreprises du secteur public ou privé. De fait, ces statuts différenciés engendrent des situations sensiblement différentes au regard du type de mutuelle dont les patients peuvent bénéficier. Les couvertures complémentaires collectives, dites « de groupe », sont en effet très avantageuses car elles sont négociées et, le plus souvent, financées partiellement par l’employeur. A l’inverse, jusqu’à présent, les salariés de petites entreprises étaient contraints de s’affilier individuellement à une complémentaire, moins avantageuse car non négociée. Ils s’acquittent par ailleurs de la totalité de la cotisation dont le montant – fixé en fonction de critères tels que l’âge et l’état de santé (maladies chroniques, polypathologies) – empêche les patients ayant des revenus faibles (puisque c’est un obstacle pour payer une mutuelle) et un état de santé dégradé (puisque cela fait monter la cotisation) d’accéder à une complémentaire.

A la clinique, les patients grabataires (non-autonomes) et/ou polypathologiques, sont ainsi évités car ils augmentent la charge de travail des soignants (toilette, repas) et restent plus longtemps dans le service en particulier lorsqu’ils nécessitent des « soins de suite ». Or plus les patients restent dans le service, moins ils sont rentables. Ces patients sont en effet considérés comme non-rentables au regard des contraintes financières instaurées par le système de la « durée moyenne de séjour » (DMS) issu de la tarification à l’activité, qui codifie les délais d’hospitalisation en faisant fi de la situation sociale des patients. Dans ce cadre, la clinique évite ces « mauvais » malades au profit des patients plus « rentables » souffrant d’un problème organique ciblé correspondant à une spécialité :

“En fait la clinique, ils aiment bien quand c’est assez précis. Un truc orthopédie, un truc cardio, un truc digestif…ils vont faire le diagnostic, ils vont le donner au chirurgien digestif qui va régler le problème.”, nous explique un médecin régulateur.

Certes tous les médecins ne se plient pas mécaniquement à ces logiques de tri des patients, certains prenant parfois des libertés avec les règles de la clinique en acceptant l’admission d’un patient non solvable tout en prévenant le service facturation. Pour autant, les statistiques indiquent que ces logiques de tri s’imposent bel et bien comme des pratiques structurantes dans le fonctionnement du service. La comparaison statistique du type de pathologie rencontré dans les deux services révèle ainsi que les urgences « médico-psy » ou sociales sont très rares dans ce service (respectivement 1,7 % et 1,3 %) comparées à leur proportion aux urgences du CHU (7,9 % et 16,7 %). Il convient enfin de préciser que ces patients se voient refuser l’accès à la clinique quelle que soit leur couverture sanitaire et leur origine sociale : le croisement de la variable « cadre » (actifs et retraités confondus) avec les variables logement, situation professionnelle et couverture sanitaire ne fait, par exemple, émerger aucune différence notable entre les deux services. Ce qui distingue les cadres des deux services, c’est le motif de leur admission : plus de la moitié des cadres actifs ont été orientés dans le service d’urgence public pour un problème médico-psychologique ; de même, près de la moitié de ceux admis au CHU souffrent de pathologies médico-sociales ou psychologiques (alcoolisme, Intoxication Médicamenteuse Volontaire, dépression, etc.). Ainsi, l’existence d’un filtre médical à l’entrée de la clinique permet de favoriser ou au contraire d’éviter certains profils de patients, sur la base de critères socio-économiques déterminés en fonction de la norme de rentabilité médicale de l’établissement.

Pour aller plus loin :

Morels S., « L’urgence à plusieurs “vitesses” : Fracture territoriale et inégalité sociale dans l’accès aux soins d’urgence en France. Genèse et réalité d’un sous champ sanitaire », Thèse de sociologie, Université de Nantes.

Morel S. « La fabrique médicale des inégalités sociales dans l’accès aux soins d’urgence. Ethnographie comparée de deux services d’urgence public et privé », Agone, n°59, « Quand la santé décuple les inégalités », 2016, pp. 73-88.

Morel S., « Inequalities and discriminations in access to emergency care. Ethnographies of three healthcare structures and their audiences », Social Science & Medicine, Vol. 232, Juillet 2019, pp. 25-32, https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2019.04.028.

La santé à l’épreuve des crises. Temporalités, coalescence, alternatives.

Colloque organisé par le CERMES 3, les 3-4 octobre 2019, Paris.

A l’occasion de ce colloque, nous proposons avec Victoire Cottereau et Hélène Marche, d’exposer quelques résultats issus de notre recherche sur l’accès aux soins des migrants primo-arrivants atteints du VIH-Sida.

Cottereau Victoire, docteure en géographie, MIGRINTER (7301), Université de Poitiers. victoirecottereau@hotmail.com ; Marche Hélène, maîtresse de conférence en sociologie, CERReV (EA 3918), Université Caen Normandie. helene.marche@unicaen.fr ; Morel Sylvie, docteure en sociologie, CENS (UMR 6025), Université de Nantes. sylvie.morel@univ-nantes.fr

L’expérience du VIH et l’éthique soignante à l’épreuve des trajectoires de soins des patients primo-arrivants

Dans l’imaginaire social, « sauver des vies » ne se discute pas. L’actualité récente montre que la France, à l’instar d’autres pays européens, légitime voire légalise désormais un traitement différentiel tout en rendant illégales les pratiques de secours sanitaire au nom de l’ainsi nommée « crise migratoire ». C’est dans ce contexte que s’inscrit cette communication visant à lever le voile sur les différentes formes d’inégalités et de discriminations (Lochak, 1987) qui jalonnent l’expérience et la trajectoire de la maladie des migrants primo-arrivants atteints du VIH/Sida[1]. Elle repose sur une recherche réalisée dans quatre villes françaises entre septembre 2017 et août 2018 et prend appui sur un matériau composé de 48 entretiens semi-directifs réalisés auprès de migrants primo-arrivants et de 53 entretiens réalisés auprès des professionnels et bénévoles du secteur médical, médico-social et associatif les prenant en charge. L’intervention s’organise en trois temps. Premièrement, l’analyse des caractéristiques des parcours migratoires permet de restituer leur complexité ainsi que la pluralité des profils des « patients-migrants ». Dans un second temps, nous aborderons leurs modalités d’entrée dans le système de soins et plus précisément, leurs conditions d’accès au dépistage et/ou aux traitements en France. Nous verrons notamment que le diagnostic de séropositivité est souvent vécu comme une déstructuration biographique parmi d’autres (ruptures familiales, professionnelles, résidentielles), engageant les personnes à articuler leur quotidien et leurs valeurs personnelles à la trajectoire de soins. Or, l’accès aux soins des migrants ne cesse de se complexifier ces dernières années, notamment au regard du durcissement des conditions d’obtention de l’Aide Médicale d’État (Carde, 2009). Face à ces obstacles, les professionnels de santé exercent dans un contexte de travail de plus en plus contraint et borné. Ainsi, dans un dernier temps, nous nous concentrerons sur ces professionnels qui sont amenés à bricoler, à co-construire avec les patients des solutions afin de rendre effectif l’accès aux soins et aux traitements, parfois à la limite de la légalité. Ces « pratiques buissonnières » (De Certeau, 1990) signent l’existence d’une résistance discrète, d’une lutte silencieuse menée au quotidien contre les inégalités et discriminations dans l’accès aux soins des migrants, et pour préserver leur éthique soignante et/ou humanitaire. Toutefois, la limitation des ressources dont disposent les soignants est susceptible de les conduire à une hiérarchisation morale des « besoins » des patients qui a pour revers de masquer les inégalités sociales que ces derniers subissent. In fine, l’étude invite à déconstruire la rhétorique de la « crise » dans les politiques migratoires sécuritaires et les politiques d’austérité budgétaires pour se situer au plus près des processus moraux et des rapports sociaux à l’œuvre dans l’accès aux soins des primo-arrivants en France.

[1] Cette recherche est menée dans le cadre du programme ANR MIGSAN (2016-2019) coordonné par Anne-Cécile Hoyez (UMR ESO 6590) qui traite des inégalités sociales en se focalisant sur celles qui concernent la santé et l’accès aux soins des migrants récemment arrivés en France, et sur les dynamiques sociales et spatiales en jeu dans le continuum des soins.

Pierre-André Juven, Frédéric Pierru., Fanny Vincent La casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public Raisons d’Agir, 2019.

Ma note de lecture parue dans la revue Sciences sociales et santé, 3, 2019.

« La casse du siècle » est un ouvrage engagé comme l’annonce son titre accrocheur qui ne manque pas de rappeler le documentaire consacré à l’élection d’Emmanuel Macron à la présidence de la République : « Macron à l’Elysée. Le casse du siècle ». Le vol serait ici celui de l’hôpital public « cassé » par de multiples réformes conduites au nom d’un impératif politique néolibéral récemment analysé par la philosophe Barbara Stiegler (2019) : « Il faut s’adapter », « se réformer » soi-même.
Depuis plus de trente ans, la « crise hospitalière » est définie par les gouvernements successifs comme un problème d’organisation et d’efficience. Cette grille de lecture que les trois auteurs, sociologues, nomment organisationnelle-gestionnaire, « renvoie les professionnels hospitaliers au (vieux) monde des illusions et des « facilités » du « toujours plus » (p. 8). En contrepoint, une seconde grille de lecture, appelée budgétaire, estcelle de nombreux professionnels de santé qui appréhendent le problème en termes de manque de moyens financiers, humains et matériels. Ils dénoncent la « politique des caisses vides » infligée à l’hôpital public et ses conséquences néfastes tant en termes de dégradation des conditions de travail que de qualité des soins.Au-delà de cette opposition, l’analyse sociologique et historique conduit, selon les auteurs, à plaider simultanément pour une augmentation des moyens à accorder à l’hôpital et pour la nécessité de repenser l’organisation des soins entre la ville et l’hôpital…