Crise des urgences: «Le privé tend la main pour aider et soulager le public» ? Quelques éléments d’analyse sociologique

Dans un article publié le 16 juin 2019 par le Figaro, le président de la Fédération de l’hospitalisation privée, Lamine Gharbi, avance une solution pour résoudre la crise des urgences : adresser les patients vers le privé. Plus récemment, il réitère sa proposition à l’occasion de l’émission Le temps du débat, diffusée sur France Culture. Fanny Vincent, sociologue et invitée de l’émission, rappelle alors à juste titre que les services d’urgence privés sont loin d’accueillir tous les patients comme le montre les analyses issues de ma thèse.

En effet, une plongée de plusieurs années dans les coulisses de ce monde révèle qu’il existe, en matière d’urgence, des pratiques de sélection sociale. Plus précisément, l’analyse montre que les intérêts médicaux et ceux des établissements de soins qu’ils soient public ou privé, conduisent à produire des filières d’accès aux soins d’urgence socialement différenciées : une filière composée des cliniques privées à but lucratif ; une seconde constituée d’hôpitaux publics ; une troisième réunissant les services « socio-sanitaires » ; une dernière enfin, une filière de « contournement » des services d’urgences. Cette analyse dont je propose ci-dessous un extrait, prend appui d’une part, sur une ethnographie comparée de deux services d’urgence, l’un au sein d’un Centre Hospitalier Universitaire, l’autre dans une clinique privée à but lucratif, et, d’autre part, sur une enquête par questionnaire menée simultanément auprès de 550 patients répartis, à part égale, entre les deux services.

Des logiques d’accueil différentes selon le statut privé/public du service d’urgence

Au cœur de la ville enquêtée, les « Urgences » du CHU sont clairement signalées par de multiples panneaux. On y entre par une baie coulissante vitrée qui s’ouvre sur un  large hall où se croisent différents publics : les soignants le traversent pour passer d’un service à un autre ; les proches des malades patientent debout ou bien assis sur les chaises mises à disposition et enfin, les différents « convoyeurs » (sapeurs-pompiers, ambulanciers et police) vont et viennent. En second plan, se trouve la « salle de tri » dont l’ouverture est commandée par un interrupteur situé à l’intérieur de l’ « aquarium ». Le personnel de l’accueil « soignant » est relativement jeune – ils sont tous âgés entre 30 et 40 ans – et exclusivement masculin. Cette politique de masculinisation du personnel de l’accueil des urgences s’explique par les qualités physiques que requiert ce poste tant pour « brancarder » les patients parfois très corpulents, que pour gérer les malades agressifs. L’ouverture du service sur la ville expose le personnel à une variété de situations génératrices de stress et dont la dangerosité s’accroît la nuit. Aussi, la direction du CHU a-t-elle prévu la présence continue de professionnels de la sécurité aux abords du service.

Entrons à présent dans le service d’urgence de la clinique privée à but lucratif, qui, étant située à proximité du Centre Hospitalier Universitaire, partage avec lui le même bassin de recrutement. Cet établissement privé à l’architecture moderne est de taille importante – sa capacité est proche de celle du CHU voisin – mais son service est relativement invisible au public : situé à l’arrière de l’établissement, son accès est indiqué par un panneau placé à l’entrée de la clinique qui, à ma connaissance, constitue l’unique enseigne qu’on puisse trouver en ville signalant son existence. D’ailleurs, la plupart des personnes rencontrées au cours de l’enquête, qu’elles résident ou travaillent dans la ville, ignoraient l’existence de ce service. On y pénètre par une porte vitrée coulissante dont l’ouverture est automatique en journée et contrôlée par l’aide-soignante de l’accueil durant la nuit. Ce rempart contre un éventuel danger est d’autant plus important que « l’équipe de garde » se limite à un seul médecin et quelques autres soignants généralement de sexe féminin. A l’ouverture de la porte coulissante, on découvre un service d’urgence de petite taille. Il est composé d’une dizaine de boxes avec téléviseurs écrans plats, 8 lits portes [lits qui jouxtent le service d’urgence], une salle d’attente, une salle de pause, une salle de soins, une « salle de plâtre », un vestiaire et une pièce « logistique » pour les produits d’entretien. Contrairement à son homologue du CHU, ce service ne bénéficie pas d’un large hall d’entrée jouant le rôle de « sas » entre la ville et la zone de travail des professionnels. L’architecture du bâtiment et la présence d’un personnel majoritairement féminin révèlent ainsi que ce service d’urgence n’a pas été conçu pour accueillir des patients agressifs. Cette politique de recrutement de la clinique, inscrite dans la morphologie même de l’établissement, est bien connue des médecins régulateurs du Centre-15 qui orientent systématiquement ces patients « indésirables » vers les urgences du CHU :

« Si les pompiers nous disent : « On a ramassé un SDF qui vomit du sang, qui est sur la rue ». Bon bah là, on lui dit plutôt d’aller aux urgences parce qu’aussi, il faut reconnaître qu’ils sont plus nombreux en personnel de garde, en aide-soignante, en infirmière, ils sont beaucoup plus nombreux aux urgences. S’il y a de l’agitation, il y a la police aussi souvent aux urgences. A la clinique, ils n’ont pas la police. Bon c’est de la tension, un alcoolo qui s’énerve, aux urgences on est plus nombreux pour l’attacher, tout ça. »

La clinique, pensée comme une véritable entreprise de « production de soins », qui se doit d’être rentable pour ses médecins propriétaires-actionnaires, doit faire face à la concurrence du CHU. Elle se doit d’être attractive pour capter et fidéliser la clientèle « solvable », ce qui se traduit dans l’architecture même de l’établissement dont l’atmosphère est très différente de celle des urgences du CHU. En attestent les propos de cet ambulancier, tenus à l’occasion d’un transport :

« Aux urgences de la clinique ils sont snobs, c’est pour les bourgeois. Quand tu arrives, ils sont froids avec toi tandis qu’au CHU c’est comme des collègues, c’est collégial. A la clinique, il faut connaître pour y aller, il y a très peu de gens qui savent qu’il y a des urgences là. Moi j’ai un pote qui s’était fait mal à la main, je suis venu là avec lui parce que je savais qu’il allait être pris plus rapidement et puis, c’est le standing. Tu n’as pas à te taper des gens à côté, tu es dans ton box, tu as la télé. »

La clinique a une politique de recrutement des patients ciblée voire sélective, qui contraste avec l’ouverture et l’accessibilité du service d’urgence public. De fait, les spécialités considérées comme non rentables sont absentes de l’organigramme et plus particulièrement, ce qui relève du médico-social et du médico-psychologique. L’observation des pratiques des médecins urgentistes des urgences privées confirme l’existence d’une sélection des patients sur la base de critères socio-économiques.

Une médecine « commerciale » aux urgences de la clinique privée : La sélection des patients “rentables”

La principale fonction du service d’urgence de la clinique est de constituer – pour les médecins spécialistes actionnaires – un vivier de recrutement d’une clientèle qu’ils vont, par la suite, pouvoir fidéliser. Ce contexte de travail contraint les urgentistes à admettre uniquement les patients correspondant au profil socio-pathologique de la clientèle visée par les services de spécialité : « J’assiste à une conversation téléphonique entre le médecin urgentiste et un médecin généraliste de ville qui souhaite adresser son patient au service. L’urgentiste s’enquiert du type de pathologie dont souffre le patient mais également, de sa couverture sanitaire : « Il a une mutuelle ? ». On apprend aussi au cours de l’échange que ce patient est architecte.»

Loin d’être un fait isolé, cet échange atteste de l’importance du critère socio-économique dans la décision d’admission du patient mesuré, ici, à l’aune de sa couverture sanitaire et de sa catégorie socio-professionnelle (CSP). Sur le premier point, l’analyse statistique des profils des patients admis aux urgences privées montre en effet que 94,5 % d’entre eux ont une couverture complète (assurance et mutuelle), alors qu’ils sont seulement 75,4 % dans ce cas aux urgences publiques. Sur le second point, la comparaison ne révèle pas une très forte différence entre les patients des deux services. Pour ne prendre que les « actifs », nous repérons certes une présence plus importante de professions intermédiaires (26,9 % versus 20 % au CHU) dans le privé ainsi qu’une moindre proportion d’ouvriers (21,5 % versus 26,2 %) et d’employés (23,7 % versus 30,8 %) mais ces écarts restent peu significatifs Par ailleurs – et toujours concernant les seuls patients « actifs » – aucune différence sensible n’apparaît lorsque l’on compare la catégorie des « cadres et professions intellectuelles supérieures » (8,6 % versus 6,1 % au CHU) et celle des « artisans, commerçants et chefs d’entreprise » (19,3 % versus 16,9 %). Ces résultats battent en brèche une idée largement répandue selon laquelle les classes supérieures seraient fortement surreprésentées aux urgences privées tandis que les classes populaires se retrouveraient massivement dans le public. Si l’on veut comprendre les logiques de sélection de la clinique, il convient en effet d’aller au-delà des catégories canoniques habituellement utilisées pour appréhender les groupes sociaux.

Une analyse plus fine révèle alors que les ouvriers et les employés des deux services ne sont pas les mêmes au regard de leur statut : aux urgences privées, ils sont beaucoup plus souvent fonctionnaires ou encore salariés de grandes entreprises du secteur public ou privé. De fait, ces statuts différenciés engendrent des situations sensiblement différentes au regard du type de mutuelle dont les patients peuvent bénéficier. Les couvertures complémentaires collectives, dites « de groupe », sont en effet très avantageuses car elles sont négociées et, le plus souvent, financées partiellement par l’employeur. A l’inverse, jusqu’à présent, les salariés de petites entreprises étaient contraints de s’affilier individuellement à une complémentaire, moins avantageuse car non négociée. Ils s’acquittent par ailleurs de la totalité de la cotisation dont le montant – fixé en fonction de critères tels que l’âge et l’état de santé (maladies chroniques, polypathologies) – empêche les patients ayant des revenus faibles (puisque c’est un obstacle pour payer une mutuelle) et un état de santé dégradé (puisque cela fait monter la cotisation) d’accéder à une complémentaire.

A la clinique, les patients grabataires (non-autonomes) et/ou polypathologiques, sont ainsi évités car ils augmentent la charge de travail des soignants (toilette, repas) et restent plus longtemps dans le service en particulier lorsqu’ils nécessitent des « soins de suite ». Or plus les patients restent dans le service, moins ils sont rentables.  Ces patients sont en effet considérés comme non-rentables au regard des contraintes financières instaurées par le système de la « durée moyenne de séjour » (DMS) issu de la tarification à l’activité, qui codifie les délais d’hospitalisation en faisant fi de la situation sociale des patients. Dans ce cadre, la clinique évite ces « mauvais » malades au profit des patients plus « rentables » souffrant d’un problème organique ciblé correspondant à une spécialité :

“En fait la clinique, ils aiment bien quand c’est assez précis. Un truc orthopédie, un truc cardio, un truc digestif…ils vont faire le diagnostic, ils vont le donner au chirurgien digestif qui va régler le problème.”, nous explique un médecin régulateur.

Certes tous les médecins ne se plient pas mécaniquement à ces logiques de tri des patients, certains prenant parfois des libertés avec les règles de la clinique en acceptant l’admission d’un patient non solvable tout en prévenant le service facturation. Pour autant, les statistiques indiquent que ces logiques de tri s’imposent bel et bien comme des pratiques structurantes dans le fonctionnement du service. La comparaison statistique du type de pathologie rencontré dans les deux services révèle ainsi que les urgences « médico-psy » ou sociales sont très rares dans ce service (respectivement 1,7 % et 1,3 %) comparées à leur proportion aux urgences du CHU (7,9 % et 16,7 %). Il convient enfin de préciser que ces patients se voient refuser l’accès à la clinique quelle que soit leur couverture sanitaire et leur origine sociale : le croisement de la variable « cadre » (actifs et retraités confondus) avec les variables logement, situation professionnelle et couverture sanitaire ne fait, par exemple, émerger aucune différence notable entre les deux services. Ce qui distingue les cadres des deux services, c’est le motif de leur admission : plus de la moitié des cadres actifs ont été orientés dans le service d’urgence public pour un problème médico-psychologique ; de même, près de la moitié de ceux admis au CHU souffrent de pathologies médico-sociales ou psychologiques (alcoolisme, Intoxication Médicamenteuse Volontaire, dépression, etc.). Ainsi, l’existence d’un filtre médical à l’entrée de la clinique permet de favoriser ou au contraire d’éviter certains profils de patients, sur la base de critères socio-économiques déterminés en fonction de la norme de rentabilité médicale de l’établissement.


Pour aller plus loin :

Morels S., « L’urgence à plusieurs “vitesses” : Fracture territoriale et inégalité sociale dans l’accès aux soins d’urgence en France. Genèse et réalité d’un sous champ sanitaire », Thèse de sociologie, Université de Nantes.

Morel S. « La fabrique médicale des inégalités sociales dans l’accès aux soins d’urgence. Ethnographie comparée de deux services d’urgence public et privé », Agone, n°59, « Quand la santé décuple les inégalités », 2016, pp. 73-88.

Morel S., « Inequalities and discriminations in access to emergency care. Ethnographies of three healthcare structures and their audiences », Social Science & Medicine, Vol. 232, Juillet 2019, pp. 25-32, https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2019.04.028.    



Les ambulanciers français : une profession encore méconnue appelée à jouer un rôle de plus en plus important ?

A Reims, le 7 mars 2018, des ambulanciers privés lançaient l’alerte sur la dangerosité de l’allongement des délais de prise en charge suite au décès d’une femme sur leur brancard, après 2h30 d’attente aux urgences. A leur suite, les urgentistes ont multiplié les prises de parole publiques et depuis plusieurs mois, partout en France, les grèves des services d’urgence se sont multipliées pour dénoncer les conditions de travail et de prise en charge. Aujourd’hui, une partie de la profession ambulancière se mobilise pour alerter les pouvoirs publics et la population sur les problèmes dont ils sont témoins au quotidien en amont des services d’urgence. Selon eux, l’organisation des urgences préhospitalières en France ne permet pas une égalité des citoyens dans l’accès à ces soins. Réunis autour de la Fédération Nationale des Ambulanciers Techniciens urgentistes (FNTAU), ces ambulanciers spécialisés dans l’urgence  entendent proposer des mesures pour une organisation alternative qui met le patient au centre et reconnaît leur rôle dans l’urgence préhospitalière qui reste, il est vrai, encore peu connu de la population en France.

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