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Les inégalités géographiques d’accès aux soins d’urgence

Le traitement sociologique d’une problématique géographique 

La construction d’un problème de santé publique

La première partie de ma thèse de sociologie soutenue en 2014 traite de la genèse et de l’usage d’un problème de santé publique. Plus précisément, l’analyse retrace le processus de construction du problème de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence qui requiert, pour être compris, de porter l’attention sur la genèse du principe de médicalisation des urgences promu par les médecins anesthésistes-réanimateurs français. Ce travail a fait l’objet d’une publication sous la forme d’un chapitre d’ouvrage intitulé « Lutter contre la mort violente. L’exemple de la politique d’urgence sanitaire française au XXème siècle » (Morel, 2010). Cet écrit montre que la définition médicale du problème a été construite dans un contexte où des médecins ayant acquis des compétences en matière d’anesthésie durant la seconde guerre mondiale luttent, à leur retour dans la vie civile, pour se défaire de la tutelle des chirurgiens et être reconnus comme des spécialistes de ce qu’on appelle aujourd’hui, « l’anesthésie-réanimation ». Dans les années 1950, la médicalisation des transports des malades atteints de poliomyélite puis, à partir des années 1960,  la médicalisation des accidents de la route qui sont alors portés au rang de problème public (Gilbert, 2009), ont constitué pour ces médecins des ressorts indispensables pour faire aboutir le processus de segmentation (Bûcher, Strauss, 1961) : en 1965, le ministère de la santé, considérant que les accidents de la route relèvent du domaine de la santé et non de l’Intérieur, créé les Smur, des ambulances médicalisées par les anesthésistes-réanimateurs.

Dans cette lutte, ces médecins rencontrent l’opposition des chirurgiens puis, celle de la Fédération nationale des sapeurs-pompiers (Fnspf). Cette dernière, soutenue par le Ministère de l’intérieur, refuse l’appropriation par ces médecins du « secours routier » qu’elle considère relever de son territoire de compétence. C’est dans ce contexte qu’en 1981, le problème de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence est énoncé publiquement et pour la première fois, par un médecin hospitalier anesthésiste- réanimateur. L’enjeu de cette publicisation est de promouvoir le développement des Smur et, à terme, d’étendre leur répertoire d’activité à toutes les urgences médicales préhospitalières afin de préserver leur utilité sociale.

Dans le prolongement des travaux de Gusfield (2009), notre travail montre ainsi que la problématisation publique de la question de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence est à resituer dans le processus de segmentation d’un groupe professionnel. L’analyse montre par ailleurs que sa publicisation n’est pas tant liée à l’importance objective du phénomène qu’à son ajustement aux intérêts de certains groupes professionnels et aux routines de fonctionnement des espaces politiques.  

Toutefois, au-delà de la controverse portant sur la propriété du problème, trois points communs émergent des différents discours argumentatifs formulés par ces deux groupes d’intérêt (Offerlé, 1998) : (i) une définition médicale du problème ; (ii) une solution médicale (médecins anesthésistes-réanimateurs/médecins pompiers) ; (iii) la répartition des compétences entre les différents professionnels impliqués.

L’ethnographie du monde ambulancier réalisée parallèlement à l’analyse généalogique du problème a permis de dépasser ces représentations dominantes en les confrontant à l’expérience du problème (Cefaï, Terzi, 2012), c’est à dire à la façon dont il est vécu et perçu par les acteurs de terrain.

Un problème géographique au prisme de la sociologie des professions de santé

L’immersion ethnographique a permis d’aborder la problématique de l’inégalité géographique sous un angle original. Les travaux menés par les sociologues et géographes de la santé (Vigneron, Guigou, 2001 ; Picheral, 1985 ; Lucas, Tonellier, 1996 etc.) ont certes, depuis longtemps, fait le constat de l’existence en France d’une fracture territoriale dans l’accès aux soins. Néanmoins, le thème des urgences est rarement abordé dans ces études qui restent par ailleurs centrées sur la problématique de la « démographie médicale » ou des « déserts médicaux », reprenant ainsi le référentiel politique dominant.

Mon travail montre comment c’est en s’appuyant sur les savoirs indigènes et notamment ceux des enquêtés en marge du champ, que je suis parvenue à prendre une distance critique vis-à-vis du savoir « savant » (dominant). L’invitation d’une poignée d’ambulanciers à la comparaison avec les modèles suisse, allemand et canadien, a permis en effet de faire apparaître la relativité culturelle de la frontière entre acte médical et non médical qui, dans l’hexagone, tend trop souvent à être naturalisée (Pasveer, Akrich, 1996). Ces ambulanciers m’ont enseignée que certains actes d’urgence considérés comme médicaux et donc réservés aux urgentistes français sont, dans d’autres pays (Allemagne, Suisse, États-Unis, Canada, Autriche etc.), dévolus à des ambulanciers paramédicaux. Aussi, d’après ces ambulanciers situés en marge du champ, le monopole des compétences en matière de soins d’urgence par les urgentistes constituerait le principal facteur à l’origine de l’inégalité territoriale dans l’accès à ces soins en France. Partant de ces données, une théorie originale a émergé : pour étudier le problème, le regard du sociologue devait se porter sur la « géographie professionnelle » autrement dit, sur la question de la répartition des compétences entre les professionnels et non, sur la répartition géographique des médecins.

Une sociologie dynamique du travail et des métiers de santé

L’immersion ethnographique sur le terrain ambulancier a permis de produire des connaissances nouvelles ou renouvelées dans le champ de la sociologie du travail et des professions. Intitulé, « De transporteurs à soigneurs ? Vers une segmentation du travail des ambulanciers privés français », mon article paru dans la revue sociologie du travail en 2018, s’inscrit à la croisée de la sociologie du travail et des groupes professionnels ainsi que dans la lignée des recherches menées par Jean Peneff (1992, 2000). Prenant appui sur le modèle d’analyse construit par Bücher et Strauss, la profession d’ambulancier.e. est appréhendée comme un processus et une agrégation de segments.

L’analyse met l’accent sur la polyvalence du travail des ambulancier.e.s et sur l’hétérogénéité du groupe dont les membres ne partagent pas tous la même définition du métier. S’opposant à une majorité qui se positionne contre l’élargissement des missions sanitaires d’urgence, un segment se mobilise pour renforcer ses compétences et son rôle dans ce domaine. S’inspirant de l’exemple des ambulanciers paramedics européens et outre-Atlantique, il cherche à conquérir le statut de spécialiste de l’urgence sanitaire préhospitalière. L’article montre également les obstacles à l’aboutissement du processus de segmentation provenant de la Fnspf et d’une partie des médecins urgentistes. Ces derniers, qui ont lutté pour être reconnus comme spécialistes (Danet, 2007, 2008), refusent en effet de déléguer aux ambulancier.e.s des actes de soins qu’ils considèrent comme relevant strictement de la médecine d’urgence. En reprenant la perspective théorique défendue par Eliot Freidson, nous analysons cette division du travail médical comme étant non pas, le seul résultat logique de développements technologiques dans le domaine de l’urgence, mais avant tout comme le fruit de pressions politiques de la profession médicale dominante qui a su imposer sa définition des compétences relevant du médical auprès des pouvoirs publics (Freidson, 1984).

Au terme de cet article, nous soulignons les enjeux du développement de « l’e-santé » en termes d’organisation sanitaire et de reconfiguration des métiers de la santé. Plus précisément, la télémédecine d’urgence offre une occasion de renouveler et d’approfondir les analyses menées en doctorat sur la problématique de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence [cf. onglet projet de recherche]

Chapitres et comptes-rendus d’ouvrages

Contributions à des ouvrages collectifs

  • « Lutter contre la mort violente : l’exemple de la politique d’urgence sanitaire au 20ème siècle », In : Dabouis G. dir., La mort, L’Harmattan, Coll. Logiques sociales, 2010, pp. 97-108.

En l’espace de quelques décennies les rapports collectifs à la mort ont évolué à tel point que lutter contre la mort, “sauver la vie” des personnes en situation de détresse sanitaire constituent aujourd’hui une exigence et un droit revendiqué par la population. La multiplication du nombre de plaintes ces dernières années à l’encontre des professionnels de l’urgence sanitaire en témoigne, selon un processus maintenant bien repéré…

  • Mazaud C., Morel S., « Faire la preuve : les organismes de formation et les jeunes face à l’évaluation », in Denecheau B., Houdeville G., Mazaud C., dir., A l’école de l’autonomie. Epreuves et enjeux des dispositifs de deuxième chance, L’Harmattan, 2015. 

Les organismes de formation que nous avons enquêtés s’adressent à des jeunes peu ou pas qualifiés et proposent des « actions d’orientation » pensées comme une première étape avant le passage en formation qualifiante. Leur public, des jeunes sortis du système scolaire sans diplôme et considérés comme éloignés de l’emploi, cumule un certain nombre d’« handicaps » sociaux qui sont autant de freins à l’emploi qu’il convient de lever. Outre le travail sur leur projet professionnel, les jeunes bénéficiaires de ces actions profitent d’un accompagnement socioéducatif censé les aider à résoudre leurs problèmes personnels et leur « ouvrir l’esprit ». Ces jeunes, a priori fortement démunis de ressources ou capitaux culturels, doivent se soumettre à une sélection à l’entrée et manifester leur motivation et leur capacité à suivre la formation dans sa totalité. Toutes les actions de formation observées s’organisent en effet de la même façon : les jeunes orientés vers les actions doivent impérativement assister à une réunion d’information collective suivie d’un entretien individuel. Ces deux étapes constituent, pour les organismes de formation, des occasions de rappeler que l’inscription n’est pas automatique et, in fine, d’opérer une sélection des candidats en vérifiant l’adéquation de leur profil et de leurs ambitions aux contenus et aux objectifs de l’action. Afin de comprendre les contraintes qui pèsent sur les organismes de formation, nous analyserons comment, en amont de l’accueil du public, se construit l’offre de formation. À quel cahier des charges doivent-ils se soumettre et selon quel calendrier ? Quelles preuves doivent-ils apporter à leurs commanditaires et évaluateurs et en quoi cela peut-il structurer leurs pratiques ? Dans un second temps, nous observerons comment ces contraintes institutionnelles se traduisent dans la sélection du public à l’entrée. Les modalités de prescription puis de recrutement nous éclaireront sur la manière dont sont effectivement constitués les groupes qui intègrent ces actions et selon quels critères. …

  • « Transporter des “corps pathologiques”. Une immersion dans le quotidien des ambulanciers privés », in Memmi D, Raveneau G., Taïeb E., dir., Le social à l’épreuve du dégoût, PUR, le Sens Social, 2016, pp. 151-162.

Les ambulanciers privés sont socialement mandatés pour transporter des corps “souffrant” portant les stigmates d’une maladie, de la vieillesse ou d’un accident, allant parfois jusqu’à inspirer du dégoût. En tant que professionnels, ils doivent malgré tout “garder la face” et “faire avec” pour mener à bien la tâche qui leur est assignée. Qu’est-ce que ces corps pathologiques et les stigmates associés à leur administration « font » aux ambulanciers qui y sont confrontés ? De quels procédés usent-ils pour traiter ces corps “difficiles” habituellement soustraits à la vue du public ? Enfin qu’est-ce qui détermine les pratiques des ambulanciers en la matière ? Les multiples matériaux collectés lors d’une enquête ethnographique réalisée durant près de sept ans en immersion dans ce monde professionnel permettent d’esquisser quelques éléments de réponse et des pistes de réflexions relatives à la notion de dégoût, au cœur du présent ouvrage. Notre propos est organisé en deux volets : après avoir étudié les différents procédés habituels de mise à distance des corps difficiles utilisés par ces travailleurs (pratiques normalisées et “ruses” professionnelles), nous nous attacherons aux situations de confrontation au dégoût lorsque l’évitement n’a pas été possible. Quelles réponses apportent alors les ambulanciers à ces situations spécifiques ? L’observation des réactions de dégoût dans des contextes variés (transports “classiques” ou “urgences”) montrera alors que les pratiques et les discours qui encadrent la gestion de ce “sale boulot” dépendent moins de l’état objectif du corps, voire du seuil de répulsion physique du travailleur, que du sens que celui-ci attribue à la situation et de l’enjeu qu’elle revêt pour lui, en terme de reconnaissance socio-professionnelle.

Comptes-rendus d’ouvrages

  • Sociologie du Travail, 59 (4), 2017, note de lecture de R. Pudal, Retour de flammes : les pompiers, des héros fatigués ? La Découverte, 2016.  

Romain Pudal nous livre ici une analyse fine de l’univers des sapeurs-pompiers français qui repose, pour l’essentiel, sur une connaissance « par corps » d’une culture professionnelle acquise au terme de « 15 années de bottes ». À cet égard, l’auteur nous prévient dès l’introduction : « ceci n’est pas le récit d’une enquête, mais plutôt celui d’une conversion devenue au fil du temps une enquête sociologique ». L’originalité de cette enquête ethnographique, qui s’inscrit dans la tradition de l’école de Chicago et de l’interactionnisme symbolique, est de saisir, au delà de l’image du pompier dévoué et héroïque, les multiples tensions et contradictions qui traversent ce service public dont l’existence repose principalement sur le travail des volontaires (80 % des effectifs). Celles-ci portent, pour l’essentiel, sur la définition du métier et la précarisation du travail dans un contexte où, face à la crise de recrutement, la Fédération Nationale des Sapeurs-Pompiers de France encourage le recours aux CDD. Les nombreuses anecdotes qui émaillent le propos donnent chair à l’ouvrage. Elles permettent à l’auteur de remporter le pari de produire une analyse stimulante et riche d’enseignements, tant pour les universitaires que pour un plus large public…

  • Réseaux, 210, vol. 39, 2018, compte-rendu de lecture de I. Sainsaulieu et A. Saint-Martin (dir.), L’innovation en eaux troubles. Sciences, techniques, idéologies. Editions du Croquant, 2017.

Cet ouvrage collectif, fruit d’un colloque international, propose de (re)penser un phénomène social « à tiroirs », celui de l’innovation scientifique et technique contemporaine, au prisme de disciplines variées. Dans une société où le discours de l’innovation scientifique et technique est omniprésent, « sanctuarisé », cadré par les pouvoirs publics et de nombreux experts prophétisant un monde meilleur, les auteurs invitent les chercheurs à interroger l’évidence du terme d’innovation et à « reprendre le fil de l’analyse théorique et empirique des activités trop rapidement écrasées sous et par le vocabulaire aujourd’hui routinisé de l’innovation » (p.20). Il s’agit en somme de penser l’innovation à partir d’une extériorité du discours de l’innovation et c’est là que réside l’intérêt principal de l’ouvrage. Pour ce faire, les auteurs ont rassemblé de multiples contributions organisées en deux parties intitulées respectivement « l’innovation en perspectives » et « l’innovation en situation ». Les analyses critiques et généalogiques menées dans la première partie visent à dénaturaliser un terme employé tant dans le langage ordinaire que savant et dans lequel les chercheurs sont eux-mêmes pris. L’enjeu est de taille puisqu’il s’agit de libérer ou encore d’ « immuniser le travail de recherche de l’emprise de catégories réifiantes […] et de problèmes finalement mal posés » (p.26). La seconde partie composée de huit chapitres propose une réflexion sur les usages de l’innovation à partir d’explorations embarquées qui couvrent des terrains variés. Ce panorama offre in fine au lecteur une vue d’ensemble sur les applications contemporaines de l’innovation et les interrogations qu’elles soulèvent….

  • Sciences sociales et Santé, septembre 2019, vol. 37-3, compte-rendu de lecture de Juven P-A., Pierru F., Vincent F., La casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public, Raisons d’Agir, 2019.

« La casse du siècle » est un ouvrage engagé comme l’annonce son titre accrocheur qui ne manque pas de rappeler le documentaire consacré à l’élection d’Emmanuel Macron à la présidence de la République : « Macron à l’Elysée. Le casse du siècle ». Le vol serait ici celui de l’hôpital public « cassé » par de multiples réformes conduites au nom d’un impératif politique néolibéral récemment analysé par la philosophe Barbara Stiegler (2019) : « Il faut s’adapter », « se réformer » soi-même. Depuis plus de trente ans, la « crise hospitalière » est définie par les gouvernements successifs comme un problème d’organisation et d’efficience. Cette grille de lecture que les trois auteurs sociologues nomment organisationnelle-gestionnaire « renvoie les professionnels hospitaliers au (vieux) monde des illusions et des « facilités » du « toujours plus » (p. 8). En contrepoint, une seconde grille de lecture appelée budgétaire est celle de nombreux professionnels de santé qui appréhendent le problème en termes de manque de moyens financiers, humains et matériels. Ils dénoncent la « politique des caisses vides » infligée à l’hôpital public et ses conséquences néfastes tant en termes de dégradation des conditions de travail que de qualité des soins. Au-delà de cette opposition, l’analyse sociologique et historique conduit selon les auteurs à plaider simultanément pour une augmentation des moyens à accorder à l’hôpital et pour la nécessité de repenser l’organisation des soins entre la ville et l’hôpital. Mais ils rappellent d’emblée qu’à rebours de la doxa néomanagériale pointant une organisation obsolète et budgétivore, le coût de l’hôpital public français est de 0,5 point de PIB inférieur à la moyenne des pays européens. Prenant appui sur des enquêtes empiriques au long cours menées par eux-mêmes ou par d’autres, ils offrent à travers cet ouvrage composé de cinq chapitres leur lecture historique et sociologique de la « crise hospitalière ».

Articles de valorisation scientifique

  • « Un meilleur accès aux soins d’urgence grâce aux ambulances connectées ? », Turbulances, Le magazine des ambulanciers professionnels, n°81, décembre 2017.
  • Derrendinger I., Morel S., « Les soins gradués sont-ils des soins dégradés ? », Les dossiers de l’obstétrique, n°480, mai 2018.
  • « L’application des nouvelles technologies connectées à l’urgence préhospitalière. Regard sociologique sur une forme de télémédecine d’urgence », SIH Solutions, septembre-octobre-novembre 2019, p. 54-55.

Journées d’études & Workshop

  • Morel S., La pertinence de l’organisation des soins d’urgence préhospitaliers à l’épreuve des inégalités territoriales : les enjeux contemporains de la télémédecine d’urgence, le 12 juin 2019, organisé par le CREPA (Centre régional d’étude des populations alpines) à Sembrancher (Suisse).
  • Morel S., « L’évaluation de l’innovation produite par les SHS », Table ronde avec Gérald Gaglio (Pr. de sociologie, Université de Nice), Nathalie Grandjean (MC Philosophe, Université de Namur) et Claire Lobet (Pr. de sociologie, Université de Namur). « L’évaluation de l’innovation en santé numérique », Université Catholique de Lille, le 6 juin 2019. En collaboration avec la Société Française de Télémédecine. Clôture du Diplôme Universitaire en « Santé numérique : droit, éthique et gouvernance ».
  • Morel S., « Innovation technologique en santé et transformations contemporaines du travail. Approche sociologique de la télémédecine d’urgence », Workshop du 24 mai 2019, « Les TIC en santé : regards croisés des chercheurs et des praticiens, organisé par le laboratoire Montpellier Recherche en Management (MRM- Université de Montpellier), en collaboration avec la Chaire e-santé (Université de Montpellier) et le laboratoire Lerass-Ceric (Université Paul Valéry).
  • Morel S., Cottereau V., « Comprendre la prise en charge médicale et sociale des migrants atteints du VIH : pour construire des partenariats opérants entre les professionnels de la santé et des sciences sociales », Symposium de l’ANR MIGSAN, MSHS, USR 3565, Université de Poitiers, avril 2018.
  • Matinée-débat, « Burn-out des avocats & des médecins. Du repérage à la prise en charge : Tous concernés ! », Morel S., Tonneau J-P., « Analyse sociologique des résultats du test de Maslach : apports et limites », Nantes, le 9 mars 2019.
  • Participation à la table ronde : « Les ambulanciers dans la chaîne de secours », Salon « secours-expo Paris 2017 », Paris, Porte de Versailles, 3 février 2017. 
  • Conférence-débat, « Du transporteur au soigneur. La reconfiguration du travail des ambulanciers français au cœur des enjeux de santé publique », Entreprise AGV Chantonnay, 23 septembre 2016.
  • Conférence d’ouverture de session de formation continue : « Prendre du recul sur l’urgence. Approche critique d’un culte contemporain », (Médecins psychiatres, Infirmiers, Aides-soignants), Centre hospitalier spécialisé de Blain, 9 décembre 2016.
  • Morel S., « L’accès aux soins d’urgence en France. Des filières d’accès aux soins différenciées socialement ? » Communication dans le cadre d’une demi-journée d’étude autour des « Pratiques d’accès aux soins » organisée et animée par Caroline Mazaud et Sylvie Morel. Maison des Sciences de l’Homme Ange Guépin, le 13 février 2013.