Interview Les Echos

Dossier spécial. Santé: les nouveaux défis de l’accès aux soins.

INTERVIEW

« Repenser les relations entre les professionnels de santé »

Pour s’attaquer aux inégalités territoriales de santé, Sylvie Morel, sociologue spécialiste des soins d’urgence et chercheuse associée à l’université de Nantes, invite à s’interroger sur la répartition des compétences entre les professionnels – médecins, mais aussi ambulanciers, infirmiers, aides-soignants, etc. Un changement de paradigme qui se heurte à des obstacles culturels.

Ian HANNING/REAPar Alexia Eychenne Publié le 5 déc. 2019 à 9h46 Mis à jour le 5 déc. 2019 à 9h56.

Votre analyse de la fracture territoriale dans l’accès aux soins en France invite à dépasser la seule question des déserts médicaux. Pourquoi ?

Le discours sur ce problème est encore très médico-centré. Sur la question des inégalités géographiques d’accès aux soins, et notamment aux soins d’urgence en ce qui concerne mes recherches, on le définit principalement en termes de démographie médicale. En découlent des solutions médicales.

Dans le domaine de l’urgence, par exemple, ce sera de renforcer les services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR), les médecins correspondants du Samu, etc. Or, les compétences en matière de soins d’urgence sont plutôt concentrées entre les mains des médecins, eux-mêmes concentrés en ville et dans les services d’urgence hospitaliers, ce qui conduit à une fracture territoriale. Et on ne peut pas mettre des urgentistes partout.

Mes échanges avec des ambulanciers m’ont permis de me décentrer de ce discours : ils m’ont enseigné que, dans la plupart des autres pays, des actes de soins d’urgence réalisés en France par des médecins, comme poser des perfusions, le sont par des ambulanciers. Cela m’a aidée à remettre en question l’évidence de la frontière entre actes médicaux et non médicaux et à repenser la question des inégalités : plutôt que de les lier à l’inégale répartition des médecins compétents sur le territoire, on peut s’interroger sur la répartition des territoires de savoirs et de compétences entre professionnels de santé.

Avez-vous des exemples d’expérimentations en cours pour réduire les inégalités ?

La télémédecine d’urgence. Des lunettes connectées sont à l’essai à Poitiers et à Nantes, notamment. Quand un ambulancier arrive auprès d’un patient et qu’il contacte le médecin du Samu, ce dernier peut lui demander de les porter pour voir la scène grâce à la caméra. L’objectif est de visualiser ce que voit l’ambulancier pour confirmer ou non une suspicion de fracture du col du fémur, par exemple, même si les ambulanciers sont formés à les reconnaître. L’image et le son permettent un meilleur diagnostic, car le médecin voit le patient respirer, bouger ou non ses membres, ses pâleurs, ses sueurs, etc.

En fonction, il demandera à l’ambulancier de l’orienter vers tel ou tel service d’urgence, en évitant peut-être un passage dans un service inapproprié. Mais si ces expérimentations vont dans le sens d’une meilleure orientation, elles ne permettent pas encore de réduire les inégalités géographiques. Beaucoup des ambulances dotées de ce système le sont en ville, moins dans les campagnes. Si toutes en sont équipées à terme, la qualité de la prise en charge des soins d’urgence sera améliorée, mais les inégalités territoriales perdureront.

Et sur ce terrain, alors ?

Un rapport européen a mis en évidence la faiblesse de la formation des ambulanciers dans l’Hexagone. Une partie de la profession cherche à la rapprocher de celle de leurs homologues suisses, allemands, autrichiens, canadiens, etc. Ces professionnels sont des « paramedics », terme qui désigne une profession et ne doit pas être confondu avec l’adjectif « paramédical ».

En Suisse, par exemple, il existe deux échelons de formation : le premier de 1.800 heures, le second de 5.000 heures. En France, on oscille entre 70 et 600 heures… La Fédération nationale des techniciens ambulanciers urgentistes, lancée en 2019, veut y remédier pour permettre, grâce à leur maillage, un meilleur accès aux soins d’urgence, et donc une réduction des inégalités géographiques. Ce serait une partie de la solution.

Y a-t-il aussi matière à des initiatives plus locales, à l’échelle des territoires ?

Des communes s’y essaient. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) partent du terrain. Mais il est encore tôt pour savoir si elles réduisent les inégalités, même si des études ont montré que les médecins souhaitaient souvent ne pas travailler seuls.

Je pense qu’une partie des solutions viendra toutefois de réformes nationales, qui ne doivent pas pour autant être uniquement pensées par le haut. Les acteurs de terrain sont les premiers experts. Les infirmiers et les ambulanciers disent depuis longtemps qu’il faut repenser les relations entre professionnels de santé pour réduire les inégalités.

Mais on se heurte à un problème culturel. Il faut une réelle volonté d’inventer de nouvelles coopérations. Il est important de cesser de parler de délégation de tâches, souvent présentée comme une solution pour « libérer du temps médical ». Définir ainsi les métiers, comme celui d’aides-soignants ou bientôt d’assistants médicaux, n’est pas valorisant.

De la même façon, on ne parle plus aujourd’hui de connaissances, de savoir-faire et savoir-être, mais de compétences. Or, un métier n’est pas une accumulation de tâches ou de compétences. Il faut revenir à une définition des métiers de la santé au sens noble du terme, avec leurs cultures professionnelles propres, afin de mieux les valoriser et de susciter plus de vocations.

Les ambulanciers français : une profession encore méconnue appelée à jouer un rôle de plus en plus important ?

A Reims, le 7 mars 2018, des ambulanciers privés lançaient l’alerte sur la dangerosité de l’allongement des délais de prise en charge suite au décès d’une femme sur leur brancard, après 2h30 d’attente aux urgences. A leur suite, les urgentistes ont multiplié les prises de parole publiques et depuis plusieurs mois, partout en France, les grèves des services d’urgence se sont multipliées pour dénoncer les conditions de travail et de prise en charge. Aujourd’hui, une partie de la profession ambulancière se mobilise pour alerter les pouvoirs publics et la population sur les problèmes dont ils sont témoins au quotidien en amont des services d’urgence. Selon eux, l’organisation des urgences préhospitalières en France ne permet pas une égalité des citoyens dans l’accès à ces soins. Réunis autour de la Fédération Nationale des Ambulanciers Techniciens urgentistes (FNTAU), ces ambulanciers spécialisés dans l’urgence  entendent proposer des mesures pour une organisation alternative qui met le patient au centre et reconnaît leur rôle dans l’urgence préhospitalière qui reste, il est vrai, encore peu connu de la population en France.

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Regard sociologique sur les mesures annoncées par Agnès Buzyn pour résoudre la « crise » des urgences

Depuis six mois, la Ministre de la Santé et des Solidarités doit faire face à une grève inédite des professionnels de services d’urgences publics hospitaliers. On compte aujourd’hui selon les sources entre 195 et 220 services en grèves. Pour résoudre l’ainsi nommé “crise des urgences”, Agnès Buzyn a annoncé lundi quatre mesures largement inspirées par Samu Urgences de France. Les deux premières visent à répondre à la problématique des personnes âgées en créant une « filière d’admission directe » de ces patients dans les services hospitaliers spécialisés et le développement de la « vidéo-assistance entre les Ehpad et le Samu ». La troisième mesure prévoit l’envoie par le Samu d’ambulances vers un cabinet de ville ou une maison de santé. La dernière préconise l’élargissement les compétences des infirmie.re.s via la création d’un diplôme d’infirmie.re.s de pratiques avancées spécialisé dans l’urgence.  

En prenant appui sur les recherches que je mène depuis de nombreuses années sur les inégalités géographiques et sociales d’accès aux soins d’urgence, je propose à travers cet article de contribuer au débat en apportant un éclairage sociologique.

La question des personnes âgées : « filière d’admission directe des personnes âgées » et « vidéo-assistance »

Comme le soulignent les professionnel.le.s des services d’urgences hospitaliers, l’idée n’est pas nouvelle. Depuis les années 1990, des rapports et analyses sociologiques ont mis en évidence que le problème de l’engorgement de ces services résultait en partie de la situation de « porte-à-faux » dans laquelle se trouvent les services d’urgence publics hospitaliers confrontés à une double contrainte : d’un côté, ils doivent répondre à l’obligation d’accueillir le « tout-venant » des patients dont les personnes âgées constitue une part importante ; et d’un autre côté, ils doivent composer avec le travail de sélection des patients opéré, en aval, par les services de spécialité qui ont vu, entre autres, leur nombre de lits sans cesse diminué au nom d’une politique de maîtrise des dépenses de santé aussi appelée le « nouveau management public ». Le problème de l’aval des urgences n’est donc pas nouveau et la solution proposée est celle réclamée par les professionnels depuis longtemps.

S’agissant de l’aval des services d’urgences hospitaliers, Agnès Buzyn propose de développer la « vidéo-assistance entre les Ehpad et le Samu » autrement appelée « télémédecine d’urgence » déjà étudiée par le sociologue Gérald Gaglio. Là encore, cette mesure n’est pas nouvelle comme le souligne le docteur François Braun, président de Samu Urgences de France. « Cela se fait déjà dans certains endroits. Dans l’Ehpad, il y a des infirmières qui ont des lunettes connectées et se placent devant le résident. Avec la vidéo, le médecin du 15 peut donc voir la personne comme s’il était en face d’elle ».

L’application de la « télémédecine d’urgence » en contexte gériatrique a pour objectif d’éviter le transfert systématique de patients vers les services d’urgences hospitaliers en permettant au médecin régulateur d’établir un meilleur diagnostic à distance. François Braun explique ainsi :

 « On reçoit par exemple pas mal de patients pour des “désaturations” en oxygène. Dans les Ephad, le personnel a des petits capteurs qui, placés au bout du doigt, permettent de détecter un manque d’oxygène dans le sang, indique le docteur Braun. S’il y a une anomalie, le patient finit bien souvent aux urgences alors que, dans la grande majorité des cas, le problème est juste que le capteur a été mal positionné. Avec la vidéo, on le verra tout de suite. »

Cette forme de télémédecine d’urgence est aujourd’hui en expérimentation dans différents départements. D’ailleurs, localement, des ambulanciers qui travaillent en étroite collaboration avec des médecins exerçant au sein l’Association SOS médecins, se rendent dans les Ehpad pour présenter les lunettes connectées et leurs modalités d’usage aux infirmières et aides-soignantes de ces établissements. Certains d’entre eux ont en effet acquis depuis quelques années, une forme d’expertise dans l’application de la télémédecine aux urgences préhospitalières ce qui nous amène à la seconde mesure proposée par Agnès Buzyn concernant l’amont des services d’urgences hospitaliers.  

« Les Samu seront autorisés à envoyer une ambulance vers un cabinet de ville ou une maison de santé »

La principale limite de cette mesure est de cantonner les ambulanciers à un rôle de transporteur de patients dans le cadre de la permanence des soins laissant de côté la question des urgences préhospitalières (UPH). Dans le cadre de la première, le critère d’intervention est de 30 minutes pour les ambulanciers alors que l’urgence préhospitalière (UPH) réclame un départ immédiat de l’ambulance de secours et de soins d’urgence (ASSU). Dans les discours, la question des urgences préhospitalières prises en charge par les ambulanciers privés qui réalisent au quotidien des milliers d’intervention d’urgence à la demande du Samu Centre 15, reste donc occultée. Pourtant, depuis 2014-2015, ces professionnels développent aussi l’usage de la télémédecine d’urgence en collaboration étroite avec des concepteurs d’outils connectés et des médecins de Samu. Les premières expérimentations qui se poursuivent aujourd’hui se sont d’ailleurs développées au CHU de Poitiers soit à l’endroit même où Agnès Buzyn a annoncé ses mesures.

Dans le cadre de cette forme de télémédecine d’urgence, l’ambulancier transmet en direct au Samu, via une plateforme connectée, les données cliniques du patient (tension, pouls, saturation) et peut le cas échéant, à la demande du médecin régulateur réalisé un électrocardiogramme (ECG) dont le tracé est télétransmis instantanément au médecin qui à distance, peut envoyer le patient vers le service le plus adapté à son état. À l’instar de la télémédecine d’urgence développée dans les Ehpad, l’usage des outils connectés (lunettes et tablettes) par les ambulanciers privés permet d’éviter des transports systématiques vers les services d’urgences hospitaliers en levant le doute par exemple, sur un diagnostic d’infarctus. Dans ce cas, le médecin régulateur pourra délivrer des conseils au patient et l’orienter vers son médecin généraliste. Si le diagnostic d’infarctus est posé, il pourra orienter le patient vers un service spécialisé dans les urgences cardiologiques. Cependant, la possibilité pour les ambulanciers de réaliser un ECG fait encore l’objet de controverses au sein de la profession médicale : dans certains départements seulement, les médecins du Samu acceptent de former les ambulanciers à cet acte. Il en est de même pour la réalisation d’un dextro qui est une technique de mesure simple et rapide de la glycémie (taux de glucose dans le sang) utilisée au quotidien par les personnes atteintes de diabète. L’usage du dextro par les ambulanciers, autorisé dans certains départements, permet souvent d’éviter le transfert du patient vers un service d’urgence hospitalier. Forts de ces constats, un segment de la profession ambulancière se mobilise depuis quelques années pour faire reconnaître son rôle dans l’UPH et élargir ses savoirs et compétences en matière de soins d’urgences pour le rapprocher de leurs homologues européens. Sur ce point, une étude soulignait d’ailleurs en 2004 la faiblesse de la formation des ambulanciers français comparé à ses homologues européens.

« La France, très avancée en matière de médicalisation, a des lacunes concernant les pré-requis, et les formations pour les non-médecins. Elle est le seul pays d’Europe n’ayant aucune exigence pour l’un des deux membres d’équipage d’une ambulance dite « légère ». Elle est aussi le seul pays à n’avoir aucun recyclage obligatoire pour ses EMT (ou paramédicaux en règle générale) » [Vivien E., Ranner G., « Comparatif de formations des ambulanciers en Europe », UNAH-France, le 15/04/2004, p.1]

Comme l’a soulignée Agnès Buzyn, il est nécessaire de repenser l’organisation en s’inspirant des modèles développés par les autres pays. Certes, mais en ne faisant pas l’impasse sur la question des urgences préhospitalières. L’enjeu ici est important car une nouvelle répartition du savoir et des compétences en matière de soins d’urgence préhospitaliers dans le sens d’un élargissement de la formation des ambulanciers, en écho à ce qui est prévu au sein des services d’urgence hospitaliers avec la création des IPA spécialisé en urgence, permettrait non seulement de diminuer le nombre de passage aux urgences mais aussi, de réduire des inégalités géographiques dans l’accès à ces soins comme le montrent les analyses issues de mon doctorat de sociologie.

Les inégalités géographiques d’accès aux soins d’urgence

Le traitement sociologique d’une problématique géographique 

La construction d’un problème de santé publique

La première partie de ma thèse de sociologie soutenue en 2014 traite de la genèse et de l’usage d’un problème de santé publique. Plus précisément, l’analyse retrace le processus de construction du problème de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence qui requiert, pour être compris, de porter l’attention sur la genèse du principe de médicalisation des urgences promu par les médecins anesthésistes-réanimateurs français. Ce travail a fait l’objet d’une publication sous la forme d’un chapitre d’ouvrage intitulé « Lutter contre la mort violente. L’exemple de la politique d’urgence sanitaire française au XXème siècle » (Morel, 2010). Cet écrit montre que la définition médicale du problème a été construite dans un contexte où des médecins ayant acquis des compétences en matière d’anesthésie durant la seconde guerre mondiale luttent, à leur retour dans la vie civile, pour se défaire de la tutelle des chirurgiens et être reconnus comme des spécialistes de ce qu’on appelle aujourd’hui, « l’anesthésie-réanimation ». Dans les années 1950, la médicalisation des transports des malades atteints de poliomyélite puis, à partir des années 1960,  la médicalisation des accidents de la route qui sont alors portés au rang de problème public (Gilbert, 2009), ont constitué pour ces médecins des ressorts indispensables pour faire aboutir le processus de segmentation (Bûcher, Strauss, 1961) : en 1965, le ministère de la santé, considérant que les accidents de la route relèvent du domaine de la santé et non de l’Intérieur, créé les Smur, des ambulances médicalisées par les anesthésistes-réanimateurs.

Dans cette lutte, ces médecins rencontrent l’opposition des chirurgiens puis, celle de la Fédération nationale des sapeurs-pompiers (Fnspf). Cette dernière, soutenue par le Ministère de l’intérieur, refuse l’appropriation par ces médecins du « secours routier » qu’elle considère relever de son territoire de compétence. C’est dans ce contexte qu’en 1981, le problème de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence est énoncé publiquement et pour la première fois, par un médecin hospitalier anesthésiste- réanimateur. L’enjeu de cette publicisation est de promouvoir le développement des Smur et, à terme, d’étendre leur répertoire d’activité à toutes les urgences médicales préhospitalières afin de préserver leur utilité sociale.

Dans le prolongement des travaux de Gusfield (2009), notre travail montre ainsi que la problématisation publique de la question de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence est à resituer dans le processus de segmentation d’un groupe professionnel. L’analyse montre par ailleurs que sa publicisation n’est pas tant liée à l’importance objective du phénomène qu’à son ajustement aux intérêts de certains groupes professionnels et aux routines de fonctionnement des espaces politiques.  

Toutefois, au-delà de la controverse portant sur la propriété du problème, trois points communs émergent des différents discours argumentatifs formulés par ces deux groupes d’intérêt (Offerlé, 1998) : (i) une définition médicale du problème ; (ii) une solution médicale (médecins anesthésistes-réanimateurs/médecins pompiers) ; (iii) la répartition des compétences entre les différents professionnels impliqués.

L’ethnographie du monde ambulancier réalisée parallèlement à l’analyse généalogique du problème a permis de dépasser ces représentations dominantes en les confrontant à l’expérience du problème (Cefaï, Terzi, 2012), c’est à dire à la façon dont il est vécu et perçu par les acteurs de terrain.

Un problème géographique au prisme de la sociologie des professions de santé

L’immersion ethnographique a permis d’aborder la problématique de l’inégalité géographique sous un angle original. Les travaux menés par les sociologues et géographes de la santé (Vigneron, Guigou, 2001 ; Picheral, 1985 ; Lucas, Tonellier, 1996 etc.) ont certes, depuis longtemps, fait le constat de l’existence en France d’une fracture territoriale dans l’accès aux soins. Néanmoins, le thème des urgences est rarement abordé dans ces études qui restent par ailleurs centrées sur la problématique de la « démographie médicale » ou des « déserts médicaux », reprenant ainsi le référentiel politique dominant.

Mon travail montre comment c’est en s’appuyant sur les savoirs indigènes et notamment ceux des enquêtés en marge du champ, que je suis parvenue à prendre une distance critique vis-à-vis du savoir « savant » (dominant). L’invitation d’une poignée d’ambulanciers à la comparaison avec les modèles suisse, allemand et canadien, a permis en effet de faire apparaître la relativité culturelle de la frontière entre acte médical et non médical qui, dans l’hexagone, tend trop souvent à être naturalisée (Pasveer, Akrich, 1996). Ces ambulanciers m’ont enseignée que certains actes d’urgence considérés comme médicaux et donc réservés aux urgentistes français sont, dans d’autres pays (Allemagne, Suisse, États-Unis, Canada, Autriche etc.), dévolus à des ambulanciers paramédicaux. Aussi, d’après ces ambulanciers situés en marge du champ, le monopole des compétences en matière de soins d’urgence par les urgentistes constituerait le principal facteur à l’origine de l’inégalité territoriale dans l’accès à ces soins en France. Partant de ces données, une théorie originale a émergé : pour étudier le problème, le regard du sociologue devait se porter sur la « géographie professionnelle » autrement dit, sur la question de la répartition des compétences entre les professionnels et non, sur la répartition géographique des médecins.

Une sociologie dynamique du travail et des métiers de santé

L’immersion ethnographique sur le terrain ambulancier a permis de produire des connaissances nouvelles ou renouvelées dans le champ de la sociologie du travail et des professions. Intitulé, « De transporteurs à soigneurs ? Vers une segmentation du travail des ambulanciers privés français », mon article paru dans la revue sociologie du travail en 2018, s’inscrit à la croisée de la sociologie du travail et des groupes professionnels ainsi que dans la lignée des recherches menées par Jean Peneff (1992, 2000). Prenant appui sur le modèle d’analyse construit par Bücher et Strauss, la profession d’ambulancier.e. est appréhendée comme un processus et une agrégation de segments.

L’analyse met l’accent sur la polyvalence du travail des ambulancier.e.s et sur l’hétérogénéité du groupe dont les membres ne partagent pas tous la même définition du métier. S’opposant à une majorité qui se positionne contre l’élargissement des missions sanitaires d’urgence, un segment se mobilise pour renforcer ses compétences et son rôle dans ce domaine. S’inspirant de l’exemple des ambulanciers paramedics européens et outre-Atlantique, il cherche à conquérir le statut de spécialiste de l’urgence sanitaire préhospitalière. L’article montre également les obstacles à l’aboutissement du processus de segmentation provenant de la Fnspf et d’une partie des médecins urgentistes. Ces derniers, qui ont lutté pour être reconnus comme spécialistes (Danet, 2007, 2008), refusent en effet de déléguer aux ambulancier.e.s des actes de soins qu’ils considèrent comme relevant strictement de la médecine d’urgence. En reprenant la perspective théorique défendue par Eliot Freidson, nous analysons cette division du travail médical comme étant non pas, le seul résultat logique de développements technologiques dans le domaine de l’urgence, mais avant tout comme le fruit de pressions politiques de la profession médicale dominante qui a su imposer sa définition des compétences relevant du médical auprès des pouvoirs publics (Freidson, 1984).

Au terme de cet article, nous soulignons les enjeux du développement de « l’e-santé » en termes d’organisation sanitaire et de reconfiguration des métiers de la santé. Plus précisément, la télémédecine d’urgence offre une occasion de renouveler et d’approfondir les analyses menées en doctorat sur la problématique de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence [cf. onglet projet de recherche]

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