Interview Les Echos

Dossier spécial. Santé: les nouveaux défis de l’accès aux soins.

INTERVIEW

« Repenser les relations entre les professionnels de santé »

Pour s’attaquer aux inégalités territoriales de santé, Sylvie Morel, sociologue spécialiste des soins d’urgence et chercheuse associée à l’université de Nantes, invite à s’interroger sur la répartition des compétences entre les professionnels – médecins, mais aussi ambulanciers, infirmiers, aides-soignants, etc. Un changement de paradigme qui se heurte à des obstacles culturels.

Ian HANNING/REAPar Alexia Eychenne Publié le 5 déc. 2019 à 9h46 Mis à jour le 5 déc. 2019 à 9h56.

Votre analyse de la fracture territoriale dans l’accès aux soins en France invite à dépasser la seule question des déserts médicaux. Pourquoi ?

Le discours sur ce problème est encore très médico-centré. Sur la question des inégalités géographiques d’accès aux soins, et notamment aux soins d’urgence en ce qui concerne mes recherches, on le définit principalement en termes de démographie médicale. En découlent des solutions médicales.

Dans le domaine de l’urgence, par exemple, ce sera de renforcer les services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR), les médecins correspondants du Samu, etc. Or, les compétences en matière de soins d’urgence sont plutôt concentrées entre les mains des médecins, eux-mêmes concentrés en ville et dans les services d’urgence hospitaliers, ce qui conduit à une fracture territoriale. Et on ne peut pas mettre des urgentistes partout.

Mes échanges avec des ambulanciers m’ont permis de me décentrer de ce discours : ils m’ont enseigné que, dans la plupart des autres pays, des actes de soins d’urgence réalisés en France par des médecins, comme poser des perfusions, le sont par des ambulanciers. Cela m’a aidée à remettre en question l’évidence de la frontière entre actes médicaux et non médicaux et à repenser la question des inégalités : plutôt que de les lier à l’inégale répartition des médecins compétents sur le territoire, on peut s’interroger sur la répartition des territoires de savoirs et de compétences entre professionnels de santé.

Avez-vous des exemples d’expérimentations en cours pour réduire les inégalités ?

La télémédecine d’urgence. Des lunettes connectées sont à l’essai à Poitiers et à Nantes, notamment. Quand un ambulancier arrive auprès d’un patient et qu’il contacte le médecin du Samu, ce dernier peut lui demander de les porter pour voir la scène grâce à la caméra. L’objectif est de visualiser ce que voit l’ambulancier pour confirmer ou non une suspicion de fracture du col du fémur, par exemple, même si les ambulanciers sont formés à les reconnaître. L’image et le son permettent un meilleur diagnostic, car le médecin voit le patient respirer, bouger ou non ses membres, ses pâleurs, ses sueurs, etc.

En fonction, il demandera à l’ambulancier de l’orienter vers tel ou tel service d’urgence, en évitant peut-être un passage dans un service inapproprié. Mais si ces expérimentations vont dans le sens d’une meilleure orientation, elles ne permettent pas encore de réduire les inégalités géographiques. Beaucoup des ambulances dotées de ce système le sont en ville, moins dans les campagnes. Si toutes en sont équipées à terme, la qualité de la prise en charge des soins d’urgence sera améliorée, mais les inégalités territoriales perdureront.

Et sur ce terrain, alors ?

Un rapport européen a mis en évidence la faiblesse de la formation des ambulanciers dans l’Hexagone. Une partie de la profession cherche à la rapprocher de celle de leurs homologues suisses, allemands, autrichiens, canadiens, etc. Ces professionnels sont des « paramedics », terme qui désigne une profession et ne doit pas être confondu avec l’adjectif « paramédical ».

En Suisse, par exemple, il existe deux échelons de formation : le premier de 1.800 heures, le second de 5.000 heures. En France, on oscille entre 70 et 600 heures… La Fédération nationale des techniciens ambulanciers urgentistes, lancée en 2019, veut y remédier pour permettre, grâce à leur maillage, un meilleur accès aux soins d’urgence, et donc une réduction des inégalités géographiques. Ce serait une partie de la solution.

Y a-t-il aussi matière à des initiatives plus locales, à l’échelle des territoires ?

Des communes s’y essaient. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) partent du terrain. Mais il est encore tôt pour savoir si elles réduisent les inégalités, même si des études ont montré que les médecins souhaitaient souvent ne pas travailler seuls.

Je pense qu’une partie des solutions viendra toutefois de réformes nationales, qui ne doivent pas pour autant être uniquement pensées par le haut. Les acteurs de terrain sont les premiers experts. Les infirmiers et les ambulanciers disent depuis longtemps qu’il faut repenser les relations entre professionnels de santé pour réduire les inégalités.

Mais on se heurte à un problème culturel. Il faut une réelle volonté d’inventer de nouvelles coopérations. Il est important de cesser de parler de délégation de tâches, souvent présentée comme une solution pour « libérer du temps médical ». Définir ainsi les métiers, comme celui d’aides-soignants ou bientôt d’assistants médicaux, n’est pas valorisant.

De la même façon, on ne parle plus aujourd’hui de connaissances, de savoir-faire et savoir-être, mais de compétences. Or, un métier n’est pas une accumulation de tâches ou de compétences. Il faut revenir à une définition des métiers de la santé au sens noble du terme, avec leurs cultures professionnelles propres, afin de mieux les valoriser et de susciter plus de vocations.

Organisation des soins d’urgence : création du nouveau diplôme d’assistant de régulation médicale

Article publié dans Les Dossiers de l’Obstétrique, n°494, août-septembre 2019.

La création du nouveau diplôme d’assistant de régulation médicale comme réponse politique à « l’affaire Musenga[1] » : une solution technique qui occulte la dimension relationnelle du problème

La mort tragique de Naomie Musenga le 29 décembre 2017 a mis sur le devant de la scène publique et médiatique, un métier jusqu’alors peu connu de la population, celui d’assistant de régulation médicale (ARM).

La jeune femme de 22 ans, traitée avec mépris par une opératrice du SAMU, avait vu sa prise en charge retardée de « près de 2 heures 20 » selon un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS)[2].

Suite à cette mise en cause publique de l’opératrice, le gouvernement a inscrit sur l’agenda politique la nécessité d’une réforme de la formation de ces professionnels afin de « sécuriser » et « renforcer la qualité la régulation médicale » au sein des SAMU-centre 15. Celle-ci s’est traduite par la publication du décret n° 2019-747 du 19 juillet 2019[3] définissant les contours d’une nouvelle formation qui doit entrer en vigueur le 1er septembre 2019.

« Basée sur un référentiel de certification construit avec les représentants de la profession, les urgentistes, les organisations syndicales de la fonction publique hospitalière et les partenaires institutionnels, la formation d’une année comprend 1470 heures, réparties à parts égales entre l’enseignement théorique et l’enseignement pratique via des stages découverte et des stages métier[4] ».

La création de ce diplôme qui sera dispensé dans dix centres agréés par le ministère des Solidarités et de la Santé fait suite aux propositions d’amélioration des procédures du Samu remises à Agnès Buzyn[5] le 2 juillet 2018 par les représentants des urgentistes [Samu-Urgences de France, la Société française de médecine d’urgence (SFMU), et le Conseil national de l’urgence hospitalière (CNUH)].

Selon Patrick Pelloux, président de l’Association des Médecins Irgentistes de France, ce drame révélait en effet « les défaillances dans l’ensemble du système »[6] et la nécessité de réformer l’organisation des secours en augmentant les moyens pour les services de régulation, en réfléchissant à une meilleure coordination du Samu (15) et des pompiers (18), ainsi qu’à une amélioration de la formation initiale et continue des assistants de régulation médicale comme préconisée dans un rapport d’information du Sénat sur les urgences hospitalières rendu le 26 juillet 2017 qui alertait déjà sur le manque de formation de ces professionnels[7]. François Braun, président du syndicat SAMU-Urgences de France reprenait en partie seulement cette interprétation du problème. Même s’il estimait que l’organisation du SAMU pouvait être améliorée, il n’allait toutefois pas jusqu’à réclamer une réforme préférant définir le problème comme le résultat d’une « succession de dysfonctionnements »[8] et d’un « cas isolé et personnel »[9]. Concernant ce dernier point, dans un article publié sur The Conversation, j’attirais l’attention sur les limites d’une approche individuelle du problème qui privilégie la thèse de la « faute grave »[10] due au non-respect des protocoles et au « ton indigne », « méprisant[11] » employé par l’assistante de régulation du Samu.

En effet, cette définition du problème qui lance l’opprobre sur la seule assistante de régulation médicale du 15, occultait un fait notoire à savoir que l’opératrice du centre de traitement de l’alerte des sapeurs-pompiers (18) n’avait pas été moins railleuse ou moqueuse envers Naomie[12]. L’écoute des bandes son démontrait que son attitude envers Noémie avait été d’emblée suspicieuse, elle ne la prenait pas au sérieux et l’a fait savoir à sa collègue qui a repris cette grille de lecture de la situation[13]. A la lumière de ces données, une analyse de la mort de Naomie en termes de « cas isolé » ou encore d’« erreur individuelle » apparaissait dès lors exclue. D’ailleurs, l’analyse des réactions suscitées parmi la population dans les jours suivants le décès de cette jeune femme de 22 ans a permis d’entériner définitivement la thèse de l’erreur individuelle.

« On ne m’a pas pris au sérieux » : un fait collectif

Durant plusieurs jours, la presse a relayé les témoignages de personnes affirmant avoir vécue une situation similaire à celle de Naomie. Leur point commun : on ne les a « pas pris au sérieux » comme le rapporte l’un d’eux qui a été étiqueté comme alcoolique par une assistante de régulation médicale en raison d’une difficulté d’articulation dû, en réalité, à un AVC. Ainsi, les propos « indignes » ou « moqueurs » des opératrices étaient vraisemblablement loin d’être le fait d’actes isolés ou d’une faute individuelle. On était bien ici en présence d’un comportement collectif. A l’instar de ces personnes, Noémie non plus n’a pas été prise au sérieux. Elle n’a pas appelé le bon numéro en premier, elle ne parvenait pas à décrire ses symptômes et à répondre aux questions de l’opératrice du 18, puis de l’assistante de régulation du 15. En cela, elle n’était pas conforme à la norme attendue d’un « bon » patient et fut alors d’emblée suspectée d’abuser du numéro d’urgence. L’assistante de régulation du 15, qui a débuté sa carrière comme ambulancière[14], était expérimentée[15] ce qui permet de penser que la question de la formation n’était sans doute pas en jeu dans ce cas précis. À ce stade de l’analyse, la définition technique – dominante – de la mort de Naomi Musenga (dysfonctionnement, procédure) adoptée par les pouvoirs publics semblait non seulement loin d’épuiser l’explication du problème mais elle en occultait sa dimension relationnelle.

Sur ce dernier point, dans les deux jours qui suivirent le décès de Naomi, une autre interprétation a irrigué le débat, celle d’une traduction concrète du « syndrome méditerranéen »[16]. Il s’agit d’un outil théorique emprunté à l’anthropologie qui désigne une situation où un professionnel de santé perçoit un patient comme ayant un comportement exagérément plaintif et plus largement, non conforme aux normes médicales françaises attendues du « bon » patient. Néanmoins, au regard des différents témoignages dont la presse s’était faite l’écho, force était de constater que les profils des personnes concernées étaient variés. Aussi, la thèse du syndrome méditerranéen ne pouvait rendre compte de l’ensemble des situations. La question restait donc entière : Comment expliquer l’existence de représentations et de discours collectifs de défiance des professionnels envers des appelants suspectés d’abuser ou encore, de profiter des numéros d’urgence ?[17] Une défiance pouvant conduire à un retard de prise en charge et dans certains cas, à la mort.

Pour répondre à cette question, il m’apparaissait opportun de revenir sur l’analyse d’un autre problème exposée dans ma thèse de sociologie, celui de l’engorgement des services d’urgences hospitaliers et de la construction d’une figure, celle de l’usager des urgences.  

La construction sociale de la figure de l’usager consommateur de soins d’urgence

Au cours des années 1990, l’augmentation continue du nombre de passages dans les services d’urgence hospitaliers a conduit les pouvoirs publics à inscrire sur l’agenda politique le problème de l’« engorgement » de ces services. Cette problématisation publique s’est traduite entre autres, par la commande auprès de la DREES de la première grande enquête nationale sur les urgences publiée en janvier 2002 intitulée : « Les usagers des urgences : premiers résultats d’une enquête nationale[18] ». Menant une recherche en immersion sur le terrain ambulancier depuis plusieurs années, l’emploi de la notion d’« usager » dans le titre même du premier volet de l’enquête (« Les usagers des urgences ») pour désigner les « patients » ou les « malades » m’interpelait. En effet, l’emploi de ce terme m’interrogeait d’une part en tant que soignante et d’autre part, en tant que sociologue. Utilisé en lieu et place de celui de patient, il n’était pas neutre socialement ce que confirmait une analyse de la littérature sociologique. Dans un ouvrage paru en 2000, le sociologue François-Xavier Schweyer démontre en effet que la notion d’usager est une catégorie davantage administrative que professionnelle.

Selon cet auteur, depuis quelques décennies, le terme d’« usager » connaît, dans les discours et les écrits publics sur la santé, un large usage au point de s’être progressivement substitué à ceux de malades et de patients[19]. Il souligne que cette catégorie s’est construite dans un contexte historiquement et professionnellement déterminé et que son avènement relève avant tout d’une logique politico-administrative visant à rationnaliser/maîtriser les dépenses publiques et non à démocratiser le système de soins au nom de la figure de l’usager. Il précise enfin que l’usager « est aussi un enjeu symbolique utilisé dans les confrontations autour de la maîtrise des dépenses de santé. Les professionnels résistent aux projets de restructuration au nom des usagers ; les pouvoirs publics, eux se retournent vers les usagers pour les rendre responsables de leur état de santé. »

Suivant cette analyse, les termes employés dans les sources institutionnelles pour définir le problème de l’engorgement urgences – tout comme d’ailleurs pour celui du « du trou de la sécurité sociale » – conduisent à focaliser l’attention de la population sur les comportements « déviants » et leur responsabilité individuelle. De fait, les facteurs structurels à l’origine de ce problème public et repérés par d’autres sociologues sont laissés dans l’ombre. Les propos récents d’Agnès Buzyn concernant la « crise » des services d’urgence l’attestent encore une fois. Sur l’échelle des responsabilités, l’usager semble de son point de vue occuper la première place :

« Agnès Buzyn a souligné qu’un changement était nécessaire pour adapter l’organisation des urgences hospitalières au changement de comportement des usagers : « La consommation de soins des Français a évolué, ils consomment des soins aux urgences parce que c’est plus rapide, parce qu’on a du mal à trouver un médecin généraliste avec des consultations sans rendez-vous[20]“.

Or, ce discours diffusé depuis des décennies pour légitimer les politiques de restrictions budgétaires produit des effets concrets sur les représentations et les pratiques des professionnels de santé. Ces préjugés construits socialement et intériorisés par les soignants interfèrent qu’on le veuille ou non dans la relation de soin en ce qu’ils sont projetés sur les sujets en détresse. L’acte de soin que constitue la réponse à une détresse ne peut être en effet réduit à un simple acte technique encadré par des procédures, il s’agit aussi d’un acte traversé par le politique, le social.En ce sens, « l’erreur » dont il a été question dans « l’affaire Naomie » peut être analysée comme un symptôme du lien social. Plus précisément, ladite « erreur » serait ici un lapsus révélateur de la détérioration du lien social, de l’affaiblissement des solidarités dans une société marquée la défiance envers l’autre engendrée par des « politiques du soupçon[21] ». Ces préjugés ne traversent d’ailleurs pas uniquement le champ de la santé. S’agissant du discours public sur le chômage, de l’assurance santé pour les migrants, des aides au logement, etc., il n’est malheureusement pas rare, loin s’en faut, que le spectre de l’individu irresponsable, profiteur, abuseur, fraudeur soit brandit pour justifier en retour des mesures limitant la solidarité nationale.

Au regard de tous ces éléments, la mort de Noémie ne peut être appréhendée uniquement d’un point de vue technique, autrement dit, en termes de respect des procédures et d’organisation. Les solutions qui découlent d’une telle interprétation du problème nous semblent en effet n’être que des pansements appliqués sur une plaie béante qui trouverait son origine dans la politique d’austérité menée depuis plusieurs décennies à l’hôpital[22]. Le mouvement de grève des services d’urgence qui s’est développé dans tout le pays est aujourd’hui là pour nous rappeler s’il en était besoin que les restrictions budgétaires appliquées aux hôpitaux au nom de la maîtrise des dépenses de santé, conduisent les professionnels, comme l’a souligné Patrick Pelloux[23], à travailler dans des conditions telles que l’erreur est sans cesse redoutée. Dans ce contexte, la pression des urgences est redoublée par la pression managériale dont l’objectif est d’optimiser les lits, de respecter la « durée moyenne de séjour », de rentabiliser les services. Ce discours managérial qui s’accompagne le plus souvent d’un discours stigmatisant les « patients abusifs » ou encore, les « mauvais malades » (polypathologiques, alcooliques, précaires, etc), est à la source de conditions de travail pressurisantes[24] conduisant les soignants à faire des « erreurs » et à être maltraitants comme le montre l’histoire de Noémie. 

Dès lors, pour ce cas précis, la nouvelle formation d’ARM jointe à la création en urgence de 10 IFARM font certes partie des solutions à apporter au regard de la faiblesse voir de l’absence jusqu’à aujourd’hui, de formation de ces professionnels, mais elles ne suffisent pas. On peut d’ailleurs regretter qu’il ait fallu un drame médiatisé pour que la politique d’austérité s’efface quelque peu, cette fois-ci, devant la nécessité de « prendre le temps » « d’investir » dans la formation des professionnels. Toutefois, pour prévenir ce type de drame, il est fondamental de ne pas occulter une autre approche du problème : celle qui fait le pari sur le relationnel, l’humain. Il s’agit bien là d’un pari au regard de la complexité de l’affaire : dans ce cadre en effet, la solution ne se trouve pas à l’extérieur de nous, dans la mise en place d’outils techniques ou de procédures. Elle enjoint chacun d’entre nous à s’interroger sur nos propres préjugés qui ne manquent pas de s’immiscer dans la relation de soin ou plus largement, dans notre relation à l’autre qu’il soit en détresse ou non. Cette réflexivité individuelle peut être pensée comme un pendant utile à l’action collective.


[1] https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/sante-publique/apres-laffaire-musenga-un-nouveau-diplome-pour-les-assistants-de-regulation-medicale-arm-en

[2] https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/sante-publique/apres-laffaire-musenga-un-nouveau-diplome-pour-les-assistants-de-regulation-medicale-arm-en

[3] http://www.anfh.fr/reglementation/decret-ndeg-2019-747-du-19-juillet-2019-creation-du-diplome-d-assistant-de-regulation-medicale-arm

[4] https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/se-former-s-installer-exercer/article/samu-centres-15-vers-une-formation-diplomante-pour-les-assistants-de-regulation

[5] https://www.sfmu.org/fr/actualites/actualites-de-l-urgences/regulation-medicale-les-organisations-d-urgentistes-demandent-la-creation-d-un-diplome-d-etat-pour-les-arm/new_id/61236

[6] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-plus-qu-un-dysfonctionnement-selon-patrick-pelloux_2745811.html

[7] https://amp.lepoint.fr/2217433

[8] http://www.lemonde.fr/sante/article/2018/05/09/mort-de-naomi-patrick-pelloux-denonce-un-manque-de-moyens-dans-les-centres-d-appels-du-samu_5296487_1651302.html

[9] http://www.lemonde.fr/sante/article/2018/05/09/mort-de-naomi-patrick-pelloux-denonce-un-manque-de-moyens-dans-les-centres-d-appels-du-samu_5296487_1651302.html

[10] https://www.lci.fr/sante/mort-de-naomi-musenga-agnes-buzyn-denonce-un-comportement-indigne-et-une-faute-grave-samu-strasbourg-2086769.html

[11] https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/sante-publique/apres-laffaire-musenga-un-nouveau-diplome-pour-les-assistants-de-regulation-medicale-arm-en

[12] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-l-operatrice-du-samu-est-effondree_2744715.html

[13] http://www.europe1.fr/societe/mort-de-naomi-que-sait-on-de-loperatrice-du-samu-qui-a-pris-lappel-3648560

[14] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-l-operatrice-du-samu-est-effondree_2744715.html

[15] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-l-operatrice-du-samu-est-effondree_2744715.html

[16] https://www.lexpress.fr/actualite/societe/sante/mort-de-naomi-musenga-samu-les-blagues-et-les-insultes-nous-polluent_2007537.html#fxfbWMuMWtwLakOr.01

[17] https://www.dna.fr/faits-divers/2018/05/10/nous-pouvons-tous-un-jour-etre-agaces-par-l-appel-de-trop

[18] http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/etudes-et-resultats/article/les-usagers-des-urgences-premiers-resultats-d-une-enquete-nationale

[19] Cresson G., Schweyer F-X., dir., Les usagers du système de soins », Editions ENSP, 2000

[20] https://www.ladepeche.fr/2019/08/28/un-grand-bouleversement,8380177.php

[21] https://journals.openedition.org/lectures/8416

[22]Juven P-A., Pierru F., Vincent F., La casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public, Raisons d’Agir, 2019.

[23] http://www.lemonde.fr/sante/article/2018/05/09/mort-de-naomi-patrick-pelloux-denonce-un-manque-de-moyens-dans-les-centres-d-appels-du-samu_5296487_1651302.html

[24] http://etudiant.lefigaro.fr/article/omerta-a-l-hopital-un-tableau-glacant-des-violences-subies-par-les-etudiants-en-sante_e6edfae2-fdbc-11e6-a4b9-7c0c24f826d2/

Les inégalités géographiques d’accès aux soins d’urgence

Le traitement sociologique d’une problématique géographique 

La construction d’un problème de santé publique

La première partie de ma thèse de sociologie soutenue en 2014 traite de la genèse et de l’usage d’un problème de santé publique. Plus précisément, l’analyse retrace le processus de construction du problème de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence qui requiert, pour être compris, de porter l’attention sur la genèse du principe de médicalisation des urgences promu par les médecins anesthésistes-réanimateurs français. Ce travail a fait l’objet d’une publication sous la forme d’un chapitre d’ouvrage intitulé « Lutter contre la mort violente. L’exemple de la politique d’urgence sanitaire française au XXème siècle » (Morel, 2010). Cet écrit montre que la définition médicale du problème a été construite dans un contexte où des médecins ayant acquis des compétences en matière d’anesthésie durant la seconde guerre mondiale luttent, à leur retour dans la vie civile, pour se défaire de la tutelle des chirurgiens et être reconnus comme des spécialistes de ce qu’on appelle aujourd’hui, « l’anesthésie-réanimation ». Dans les années 1950, la médicalisation des transports des malades atteints de poliomyélite puis, à partir des années 1960,  la médicalisation des accidents de la route qui sont alors portés au rang de problème public (Gilbert, 2009), ont constitué pour ces médecins des ressorts indispensables pour faire aboutir le processus de segmentation (Bûcher, Strauss, 1961) : en 1965, le ministère de la santé, considérant que les accidents de la route relèvent du domaine de la santé et non de l’Intérieur, créé les Smur, des ambulances médicalisées par les anesthésistes-réanimateurs.

Dans cette lutte, ces médecins rencontrent l’opposition des chirurgiens puis, celle de la Fédération nationale des sapeurs-pompiers (Fnspf). Cette dernière, soutenue par le Ministère de l’intérieur, refuse l’appropriation par ces médecins du « secours routier » qu’elle considère relever de son territoire de compétence. C’est dans ce contexte qu’en 1981, le problème de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence est énoncé publiquement et pour la première fois, par un médecin hospitalier anesthésiste- réanimateur. L’enjeu de cette publicisation est de promouvoir le développement des Smur et, à terme, d’étendre leur répertoire d’activité à toutes les urgences médicales préhospitalières afin de préserver leur utilité sociale.

Dans le prolongement des travaux de Gusfield (2009), notre travail montre ainsi que la problématisation publique de la question de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence est à resituer dans le processus de segmentation d’un groupe professionnel. L’analyse montre par ailleurs que sa publicisation n’est pas tant liée à l’importance objective du phénomène qu’à son ajustement aux intérêts de certains groupes professionnels et aux routines de fonctionnement des espaces politiques.  

Toutefois, au-delà de la controverse portant sur la propriété du problème, trois points communs émergent des différents discours argumentatifs formulés par ces deux groupes d’intérêt (Offerlé, 1998) : (i) une définition médicale du problème ; (ii) une solution médicale (médecins anesthésistes-réanimateurs/médecins pompiers) ; (iii) la répartition des compétences entre les différents professionnels impliqués.

L’ethnographie du monde ambulancier réalisée parallèlement à l’analyse généalogique du problème a permis de dépasser ces représentations dominantes en les confrontant à l’expérience du problème (Cefaï, Terzi, 2012), c’est à dire à la façon dont il est vécu et perçu par les acteurs de terrain.

Un problème géographique au prisme de la sociologie des professions de santé

L’immersion ethnographique a permis d’aborder la problématique de l’inégalité géographique sous un angle original. Les travaux menés par les sociologues et géographes de la santé (Vigneron, Guigou, 2001 ; Picheral, 1985 ; Lucas, Tonellier, 1996 etc.) ont certes, depuis longtemps, fait le constat de l’existence en France d’une fracture territoriale dans l’accès aux soins. Néanmoins, le thème des urgences est rarement abordé dans ces études qui restent par ailleurs centrées sur la problématique de la « démographie médicale » ou des « déserts médicaux », reprenant ainsi le référentiel politique dominant.

Mon travail montre comment c’est en s’appuyant sur les savoirs indigènes et notamment ceux des enquêtés en marge du champ, que je suis parvenue à prendre une distance critique vis-à-vis du savoir « savant » (dominant). L’invitation d’une poignée d’ambulanciers à la comparaison avec les modèles suisse, allemand et canadien, a permis en effet de faire apparaître la relativité culturelle de la frontière entre acte médical et non médical qui, dans l’hexagone, tend trop souvent à être naturalisée (Pasveer, Akrich, 1996). Ces ambulanciers m’ont enseignée que certains actes d’urgence considérés comme médicaux et donc réservés aux urgentistes français sont, dans d’autres pays (Allemagne, Suisse, États-Unis, Canada, Autriche etc.), dévolus à des ambulanciers paramédicaux. Aussi, d’après ces ambulanciers situés en marge du champ, le monopole des compétences en matière de soins d’urgence par les urgentistes constituerait le principal facteur à l’origine de l’inégalité territoriale dans l’accès à ces soins en France. Partant de ces données, une théorie originale a émergé : pour étudier le problème, le regard du sociologue devait se porter sur la « géographie professionnelle » autrement dit, sur la question de la répartition des compétences entre les professionnels et non, sur la répartition géographique des médecins.

Une sociologie dynamique du travail et des métiers de santé

L’immersion ethnographique sur le terrain ambulancier a permis de produire des connaissances nouvelles ou renouvelées dans le champ de la sociologie du travail et des professions. Intitulé, « De transporteurs à soigneurs ? Vers une segmentation du travail des ambulanciers privés français », mon article paru dans la revue sociologie du travail en 2018, s’inscrit à la croisée de la sociologie du travail et des groupes professionnels ainsi que dans la lignée des recherches menées par Jean Peneff (1992, 2000). Prenant appui sur le modèle d’analyse construit par Bücher et Strauss, la profession d’ambulancier.e. est appréhendée comme un processus et une agrégation de segments.

L’analyse met l’accent sur la polyvalence du travail des ambulancier.e.s et sur l’hétérogénéité du groupe dont les membres ne partagent pas tous la même définition du métier. S’opposant à une majorité qui se positionne contre l’élargissement des missions sanitaires d’urgence, un segment se mobilise pour renforcer ses compétences et son rôle dans ce domaine. S’inspirant de l’exemple des ambulanciers paramedics européens et outre-Atlantique, il cherche à conquérir le statut de spécialiste de l’urgence sanitaire préhospitalière. L’article montre également les obstacles à l’aboutissement du processus de segmentation provenant de la Fnspf et d’une partie des médecins urgentistes. Ces derniers, qui ont lutté pour être reconnus comme spécialistes (Danet, 2007, 2008), refusent en effet de déléguer aux ambulancier.e.s des actes de soins qu’ils considèrent comme relevant strictement de la médecine d’urgence. En reprenant la perspective théorique défendue par Eliot Freidson, nous analysons cette division du travail médical comme étant non pas, le seul résultat logique de développements technologiques dans le domaine de l’urgence, mais avant tout comme le fruit de pressions politiques de la profession médicale dominante qui a su imposer sa définition des compétences relevant du médical auprès des pouvoirs publics (Freidson, 1984).

Au terme de cet article, nous soulignons les enjeux du développement de « l’e-santé » en termes d’organisation sanitaire et de reconfiguration des métiers de la santé. Plus précisément, la télémédecine d’urgence offre une occasion de renouveler et d’approfondir les analyses menées en doctorat sur la problématique de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence [cf. onglet projet de recherche]

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