Article publié dans Les Dossiers de l’Obstétrique, n°494, août-septembre 2019.
La création du nouveau diplôme d’assistant de régulation
médicale comme réponse politique à « l’affaire Musenga[1] » : une
solution technique qui occulte la dimension relationnelle du problème
La mort tragique de Naomie Musenga le 29 décembre 2017 a mis
sur le devant de la scène publique et médiatique, un métier jusqu’alors peu
connu de la population, celui d’assistant de régulation médicale (ARM).
La jeune femme de 22
ans, traitée avec mépris par une opératrice du SAMU, avait vu sa prise en
charge retardée de « près de 2 heures 20 » selon un
rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS)[2].
Suite à cette
mise en cause publique de l’opératrice, le gouvernement a inscrit sur l’agenda
politique la nécessité d’une réforme de la formation de ces professionnels afin
de « sécuriser »
et « renforcer la qualité la régulation médicale » au sein des SAMU-centre
15. Celle-ci s’est traduite par la publication du décret
n° 2019-747 du 19 juillet 2019[3]
définissant les contours d’une nouvelle formation qui
doit entrer en vigueur le 1er septembre 2019.
« Basée
sur un référentiel de certification construit avec les représentants de la
profession, les urgentistes, les organisations syndicales de la fonction
publique hospitalière et les partenaires institutionnels, la formation d’une
année comprend 1470 heures, réparties à parts égales entre l’enseignement
théorique et l’enseignement pratique via des stages découverte et des stages
métier[4] ».
La création de ce diplôme qui sera dispensé dans dix centres
agréés par le ministère des Solidarités et de la Santé fait suite aux
propositions d’amélioration des procédures du Samu remises à Agnès Buzyn[5] le
2 juillet 2018 par les représentants des urgentistes [Samu-Urgences de France, la Société française de médecine
d’urgence (SFMU), et le Conseil national de l’urgence hospitalière (CNUH)].
Selon Patrick Pelloux, président de
l’Association des Médecins Irgentistes de France, ce drame révélait en effet « les
défaillances dans l’ensemble du système »[6] et
la nécessité de réformer l’organisation des secours en augmentant les moyens
pour les services de régulation, en réfléchissant à une meilleure coordination
du Samu (15) et des pompiers (18), ainsi qu’à une amélioration de la formation
initiale et continue des assistants de régulation médicale comme préconisée
dans un rapport d’information du Sénat sur les urgences hospitalières rendu le
26 juillet 2017 qui alertait déjà sur le manque de formation de ces
professionnels[7]. François Braun,
président du syndicat SAMU-Urgences de France reprenait en partie seulement
cette interprétation du problème. Même s’il estimait que l’organisation du SAMU
pouvait être améliorée, il n’allait toutefois pas jusqu’à réclamer une réforme
préférant définir le problème comme le résultat d’une « succession de
dysfonctionnements »[8]
et d’un « cas isolé et personnel »[9].
Concernant ce dernier point, dans un article publié sur The Conversation,
j’attirais l’attention sur les limites d’une approche individuelle du problème qui
privilégie la thèse de la « faute
grave »[10]
due au non-respect des protocoles et au « ton indigne »,
« méprisant[11] »
employé par l’assistante de régulation du Samu.
En effet, cette définition du
problème qui lance l’opprobre sur la seule assistante de régulation médicale du
15, occultait un fait notoire à savoir que l’opératrice du
centre de traitement de l’alerte des sapeurs-pompiers (18) n’avait pas été
moins railleuse ou moqueuse envers Naomie[12]. L’écoute
des bandes son démontrait que son attitude envers Noémie avait été
d’emblée suspicieuse, elle ne la prenait pas au sérieux et l’a fait savoir à sa
collègue qui a repris cette grille de lecture de la situation[13]. A la lumière de ces
données, une analyse de la mort de Naomie en termes de « cas isolé »
ou encore d’« erreur individuelle » apparaissait dès lors exclue.
D’ailleurs, l’analyse des réactions suscitées parmi la population dans les
jours suivants le décès de cette jeune femme de 22 ans a permis d’entériner
définitivement la thèse de l’erreur individuelle.
« On ne m’a pas pris au sérieux » : un fait collectif
Durant
plusieurs jours, la presse a relayé les témoignages de personnes affirmant
avoir vécue une situation similaire à celle de Naomie. Leur point commun : on ne les a
« pas pris au sérieux » comme le rapporte l’un d’eux qui a été
étiqueté comme alcoolique par une assistante de régulation médicale en raison
d’une difficulté d’articulation dû, en réalité, à un AVC. Ainsi, les propos
« indignes » ou « moqueurs » des opératrices étaient vraisemblablement
loin d’être le fait d’actes isolés ou d’une faute individuelle. On était bien
ici en présence d’un comportement collectif. A l’instar de ces personnes,
Noémie non
plus n’a pas été prise au sérieux. Elle n’a pas appelé le bon numéro en
premier, elle ne parvenait pas à décrire ses symptômes et à répondre aux
questions de l’opératrice du 18, puis de l’assistante de régulation du 15. En
cela, elle n’était pas conforme à la norme attendue d’un « bon »
patient et fut alors d’emblée suspectée d’abuser du numéro d’urgence.
L’assistante de régulation du 15, qui a débuté sa carrière comme ambulancière[14], était expérimentée[15]
ce qui permet de penser que la question de la formation n’était sans doute pas
en jeu dans ce cas précis. À ce stade de l’analyse,
la définition technique – dominante – de la mort de Naomi Musenga (dysfonctionnement,
procédure) adoptée par les pouvoirs publics semblait non seulement loin
d’épuiser l’explication du problème mais elle en occultait sa dimension
relationnelle.
Sur ce dernier point, dans les deux
jours qui suivirent le décès de Naomi, une autre interprétation a irrigué le
débat, celle d’une traduction concrète du « syndrome méditerranéen »[16].
Il s’agit d’un outil théorique emprunté à l’anthropologie qui désigne une
situation où un professionnel de santé perçoit un patient comme ayant un comportement
exagérément plaintif et plus largement, non conforme aux normes médicales
françaises attendues du « bon » patient. Néanmoins, au regard des
différents témoignages dont la presse s’était faite l’écho, force était de
constater que les profils des personnes concernées étaient variés. Aussi, la
thèse du syndrome méditerranéen ne pouvait rendre compte de l’ensemble des
situations. La question restait donc entière : Comment expliquer
l’existence de représentations et de discours collectifs de défiance des
professionnels envers des appelants suspectés d’abuser ou encore, de profiter
des numéros d’urgence ?[17]
Une défiance pouvant conduire à un retard de prise en charge et dans certains
cas, à la mort.
Pour répondre à cette question, il
m’apparaissait opportun de revenir sur l’analyse d’un autre problème exposée
dans ma thèse de sociologie, celui de l’engorgement des services d’urgences
hospitaliers et de la construction d’une figure, celle de l’usager des
urgences.
La construction sociale de la figure de
l’usager consommateur de soins d’urgence
Au cours des
années 1990, l’augmentation continue du nombre de passages dans les services d’urgence
hospitaliers a conduit les pouvoirs publics à inscrire sur l’agenda politique
le problème de l’« engorgement » de ces services. Cette
problématisation publique s’est traduite entre autres, par la commande auprès
de la DREES de la première grande enquête nationale sur les urgences publiée en
janvier 2002 intitulée : « Les
usagers des urgences : premiers résultats d’une enquête nationale[18] ». Menant une recherche en immersion sur le terrain
ambulancier depuis plusieurs années, l’emploi de la
notion d’« usager » dans le titre même du premier volet de l’enquête
(« Les usagers des urgences ») pour désigner les
« patients » ou les « malades » m’interpelait. En effet, l’emploi
de ce terme m’interrogeait d’une part en tant que soignante et d’autre part, en
tant que sociologue. Utilisé en lieu et place de celui de patient, il n’était
pas neutre socialement ce que confirmait une analyse de la littérature
sociologique. Dans un ouvrage paru en 2000, le sociologue François-Xavier
Schweyer démontre en effet que la notion d’usager est une catégorie davantage
administrative que professionnelle.
Selon cet
auteur, depuis quelques décennies, le terme d’« usager »
connaît, dans les discours et les écrits publics sur la santé, un large usage
au point de s’être progressivement substitué à ceux de malades et de patients[19].
Il souligne que cette catégorie s’est construite dans un contexte
historiquement et professionnellement déterminé et que son avènement relève
avant tout d’une logique politico-administrative visant à
rationnaliser/maîtriser les dépenses publiques et non à démocratiser le système
de soins au nom de la figure de l’usager. Il précise enfin que l’usager « est
aussi un enjeu symbolique utilisé dans les confrontations autour de la maîtrise
des dépenses de santé. Les professionnels résistent aux projets de
restructuration au nom des usagers ; les pouvoirs publics, eux se
retournent vers les usagers pour les rendre responsables de leur état de
santé. »
Suivant cette analyse,
les termes employés dans les sources institutionnelles pour définir le problème
de l’engorgement urgences – tout comme d’ailleurs pour celui du « du trou
de la sécurité sociale » – conduisent à focaliser l’attention de la
population sur les comportements « déviants » et leur responsabilité
individuelle. De fait, les facteurs structurels à l’origine de ce problème
public et repérés par d’autres sociologues sont laissés dans l’ombre. Les
propos récents d’Agnès Buzyn concernant la « crise » des services
d’urgence l’attestent encore une fois. Sur l’échelle des responsabilités,
l’usager semble de son point de vue occuper la première place :
« Agnès Buzyn a souligné qu’un changement était
nécessaire pour adapter l’organisation des urgences hospitalières au changement
de comportement des usagers : « La consommation de soins des Français a évolué,
ils consomment des soins aux urgences parce que c’est plus rapide, parce qu’on
a du mal à trouver un médecin généraliste avec des consultations sans
rendez-vous[20]“.
Or, ce discours diffusé depuis des décennies
pour légitimer les politiques de restrictions budgétaires produit des effets
concrets sur les représentations et les pratiques des professionnels de santé. Ces
préjugés construits socialement et intériorisés par les soignants interfèrent qu’on
le veuille ou non dans la relation de soin en ce qu’ils sont projetés sur les
sujets en détresse. L’acte de soin que constitue la réponse à une détresse ne
peut être en effet réduit à un simple acte technique encadré par des procédures,
il s’agit aussi d’un acte traversé par le politique, le social.En ce
sens, « l’erreur » dont il a été question dans « l’affaire
Naomie » peut être analysée comme un symptôme du lien social. Plus
précisément, ladite « erreur » serait ici un lapsus révélateur de la
détérioration du lien social, de l’affaiblissement des solidarités dans une
société marquée la défiance envers l’autre engendrée par des « politiques
du soupçon[21] ».
Ces préjugés ne traversent d’ailleurs pas uniquement le champ de la santé. S’agissant
du discours public sur le chômage, de l’assurance santé pour les migrants, des
aides au logement, etc., il n’est malheureusement pas rare, loin s’en faut, que
le spectre de l’individu irresponsable, profiteur, abuseur, fraudeur soit
brandit pour justifier en retour des mesures limitant la solidarité nationale.
Au regard de tous ces éléments, la mort de Noémie ne peut
être appréhendée uniquement d’un point de vue technique, autrement dit, en
termes de respect des procédures et d’organisation. Les solutions qui découlent
d’une telle interprétation du problème nous semblent en effet n’être que des
pansements appliqués sur une plaie béante qui trouverait son origine dans la
politique d’austérité menée depuis plusieurs décennies à l’hôpital[22]. Le mouvement de grève
des services d’urgence qui s’est développé dans tout le pays est aujourd’hui là
pour nous rappeler s’il en était besoin que les restrictions budgétaires
appliquées aux hôpitaux au nom de la maîtrise des dépenses de santé, conduisent
les professionnels, comme l’a souligné Patrick Pelloux[23],
à travailler dans des conditions telles que l’erreur est sans cesse redoutée. Dans
ce contexte, la pression des urgences est redoublée par la pression managériale
dont l’objectif est d’optimiser les lits, de respecter la « durée moyenne
de séjour », de rentabiliser les services. Ce discours managérial qui
s’accompagne le plus souvent d’un discours stigmatisant les « patients
abusifs » ou encore, les « mauvais malades » (polypathologiques,
alcooliques, précaires, etc), est à la source de conditions de travail
pressurisantes[24]
conduisant les soignants à faire des « erreurs » et à être
maltraitants comme le montre l’histoire de Noémie.
Dès lors, pour ce cas précis, la nouvelle formation d’ARM jointe à la création en urgence de 10 IFARM font certes partie des solutions à apporter au regard de la faiblesse voir de l’absence jusqu’à aujourd’hui, de formation de ces professionnels, mais elles ne suffisent pas. On peut d’ailleurs regretter qu’il ait fallu un drame médiatisé pour que la politique d’austérité s’efface quelque peu, cette fois-ci, devant la nécessité de « prendre le temps » « d’investir » dans la formation des professionnels. Toutefois, pour prévenir ce type de drame, il est fondamental de ne pas occulter une autre approche du problème : celle qui fait le pari sur le relationnel, l’humain. Il s’agit bien là d’un pari au regard de la complexité de l’affaire : dans ce cadre en effet, la solution ne se trouve pas à l’extérieur de nous, dans la mise en place d’outils techniques ou de procédures. Elle enjoint chacun d’entre nous à s’interroger sur nos propres préjugés qui ne manquent pas de s’immiscer dans la relation de soin ou plus largement, dans notre relation à l’autre qu’il soit en détresse ou non. Cette réflexivité individuelle peut être pensée comme un pendant utile à l’action collective.
[1] https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/sante-publique/apres-laffaire-musenga-un-nouveau-diplome-pour-les-assistants-de-regulation-medicale-arm-en
[2] https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/sante-publique/apres-laffaire-musenga-un-nouveau-diplome-pour-les-assistants-de-regulation-medicale-arm-en
[3] http://www.anfh.fr/reglementation/decret-ndeg-2019-747-du-19-juillet-2019-creation-du-diplome-d-assistant-de-regulation-medicale-arm
[4] https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/se-former-s-installer-exercer/article/samu-centres-15-vers-une-formation-diplomante-pour-les-assistants-de-regulation
[5] https://www.sfmu.org/fr/actualites/actualites-de-l-urgences/regulation-medicale-les-organisations-d-urgentistes-demandent-la-creation-d-un-diplome-d-etat-pour-les-arm/new_id/61236
[6] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-plus-qu-un-dysfonctionnement-selon-patrick-pelloux_2745811.html
[7] https://amp.lepoint.fr/2217433
[8] http://www.lemonde.fr/sante/article/2018/05/09/mort-de-naomi-patrick-pelloux-denonce-un-manque-de-moyens-dans-les-centres-d-appels-du-samu_5296487_1651302.html
[9] http://www.lemonde.fr/sante/article/2018/05/09/mort-de-naomi-patrick-pelloux-denonce-un-manque-de-moyens-dans-les-centres-d-appels-du-samu_5296487_1651302.html
[10] https://www.lci.fr/sante/mort-de-naomi-musenga-agnes-buzyn-denonce-un-comportement-indigne-et-une-faute-grave-samu-strasbourg-2086769.html
[11] https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/sante-publique/apres-laffaire-musenga-un-nouveau-diplome-pour-les-assistants-de-regulation-medicale-arm-en
[12] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-l-operatrice-du-samu-est-effondree_2744715.html
[13] http://www.europe1.fr/societe/mort-de-naomi-que-sait-on-de-loperatrice-du-samu-qui-a-pris-lappel-3648560
[14] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-l-operatrice-du-samu-est-effondree_2744715.html
[15] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-l-operatrice-du-samu-est-effondree_2744715.html
[16] https://www.lexpress.fr/actualite/societe/sante/mort-de-naomi-musenga-samu-les-blagues-et-les-insultes-nous-polluent_2007537.html#fxfbWMuMWtwLakOr.01
[17] https://www.dna.fr/faits-divers/2018/05/10/nous-pouvons-tous-un-jour-etre-agaces-par-l-appel-de-trop
[18] http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/etudes-et-resultats/article/les-usagers-des-urgences-premiers-resultats-d-une-enquete-nationale
[19] Cresson G., Schweyer F-X., dir., Les usagers du système de soins », Editions
ENSP, 2000
[20] https://www.ladepeche.fr/2019/08/28/un-grand-bouleversement,8380177.php
[21] https://journals.openedition.org/lectures/8416
[22]Juven P-A.,
Pierru F., Vincent F., La casse du
siècle. À propos des réformes de l’hôpital public, Raisons d’Agir, 2019.
[23] http://www.lemonde.fr/sante/article/2018/05/09/mort-de-naomi-patrick-pelloux-denonce-un-manque-de-moyens-dans-les-centres-d-appels-du-samu_5296487_1651302.html
[24] http://etudiant.lefigaro.fr/article/omerta-a-l-hopital-un-tableau-glacant-des-violences-subies-par-les-etudiants-en-sante_e6edfae2-fdbc-11e6-a4b9-7c0c24f826d2/