Institutions de soin : crises et transformations aux Nords et aux Suds

ECOLE THÉMATIQUE Campus EHESS Marseille

Dans un contexte où les grèves dans les services d’urgence et plus largement, dans de nombreux hôpitaux se poursuivent depuis de nombreux mois, je suis ravie de participer à cette Ecole thématique interdisciplinaire de recherche intitulée « Institutions de soin : crises et transformations aux Nords et aux Suds » qui se déroule à Marseille du 25 au 29 novembre 2019. 

En vue de former de jeunes chercheurs et chercheuses – doctorat et post-doctorat – dans une perspective interdisciplinaire aux enjeux liés aux transformations des institutions de soins aux Nords et aux Suds, au cœur de l’actualité de la recherche en sciences sociales de la santé, l’EHESS organise dans le cadre du Programme de recherches interdisciplinaires « Santé » une école thématique interdisciplinaire de recherche à Marseille (Vieille Charité) du 25 au 29 novembre 2019 intitulée « Institutions de soin : crises et transformations aux Nords et aux Suds ».

Comité d’organisation 

Luc Berlivet, Fanny Chabrol, Boris Hauray, Jean-Paul Gaudillière, Pierre-André Juven, Christelle Rabier, Joëlle Vailly, Carine Vassy, Fanny Vincent. 

Présentation

« Crise aux urgences », « déserts médicaux », « psychiatrie abandonnée », « scandale dans les EHPAD », etc., il est difficile d’échapper aujourd’hui à une multitude d’alertes sur l’état du système de santé français pourtant vanté au début des années 2000 comme « le meilleur système du monde ». Mais le système français n’est qu’un cas parmi d’autres des transformations induites par les restrictions budgétaires, des pays comme la Grèce ou l’Espagne subissent eux aussi les effets des restructurations suivant la période 2008-2009 et les systèmes de prise en charge sanitaire, conçus comme modalité de socialisation du risque, ont été parmi les premières victimes de cet épisode. Outre les pays des Nords, les pays des Suds offrent un observatoire pertinent des effets des politiques de l’austérité puisqu’ils en font l’épreuve depuis plusieurs décennies avec des systèmes de santé profondément désorganisés par les politiques d’ajustement structurel des années 1980-1990.

Il s’agit aujourd’hui d’étudier l’ensemble des composantes des systèmes de soin dans leur rapport à cette situation critique de changement et de rationnement. L’hôpital, en premier lieu, est, dans la plupart des pays, le centre névralgique du système, celui où la médecine de pointe côtoie la prise en charge médico-sociale des plus démuni.e.s, et, ces dernières années, des réfugié.e.s. L’hôpital apparaît comme un lieu privilégié d’observation de la crise autant financière qu’institutionnelle que connaissent les organisations de santé : manque de personnel, locaux vétustes, stress des professionnel.les soignant.e.s, suicides au travail, difficulté de recrutement, crise des vocations, relations difficiles avec les patient.e.s, conflits avec les fournisseurs et les sous-traitant.e.s, tensions avec la tutelle administrative etc. Il est aussi un terrain d’analyse en matière d’autonomie professionnelle, de rapports de pouvoir (entre forces médicales, paramédicales et gestionnaires), de logiques cliniques (opération de tri, déterminants de la « décision médicale ») ou de mobilisation de patient.e.s. De nombreux travaux sont venus réactualiser depuis les années 2000 l’intérêt des sciences humaines et sociales pour l’hôpital. Ils ont étudié l’inscription de cette organisation dans un champ de réformes allant au-delà des seules politiques de santé, ainsi que l’accroissement des contraintes gestionnaires. Les effets de ces réformes, notamment en termes de réorganisation du travail ont aussi été étudiés, ainsi que le développement des indicateurs de qualité des soins et la régulation des innovations biomédicales. L’école thématique sera l’occasion de revenir sur ces travaux mais aussi de penser l’hôpital comme « infrastructure » technique et sociale à partir de laquelle est pensé le soin médical, selon des logiques quelquefois divergentes. C’est donc de l’hôpital en tant qu’organisation de soin qu’il sera question lors de cette École thématique.

Ces réformes ont conduit dans de nombreux pays à renforcer les contraintes pesant sur les établissements de santé (règles bureaucratiques et contraintes financières) tout en maintenant fondamentalement la centralité de l’hôpital dans le système de soin. Si la structuration de l’administration en charge des politiques hospitalières a été étudiée pour le cas de la France, il y a intérêt à replacer l’histoire territoriale, sociale, politique, médicale de hôpital dans une plus longue durée, en l’articulant aux échelles de son territoire, dans différentes régions du monde. Plus largement, cette école thématique sera l’occasion de revenir sur l’histoire de l’hôpital comme infrastructure et celle de ses alternatives ou critiques, entre différentes régions du monde. L’hôpital public en Afrique émerge ainsi d’une crise à l’autre et malgré l’afflux des acteurs de la «Global Health» sur certaines pathologies, comme un espace dans lequel l’improvisation médicale domine face à des enjeux de soin et de santé publique toujours plus complexes.

Mais si l’hôpital est un espace à part dans le système de soin, il n’est pas le seul point d’observation. Ce qui est appelé « médecine de ville » ou centres de premiers secours doit désormais, autant que faire se peut, être analysé simultanément à l’institution hospitalière. En France, alors qu’elle est annoncée comme la solution à la crise hospitalière, la médecine de ville peine à répondre à l’ensemble des besoins de santé de la population. Les déserts médicaux et la crise de la démographie médicale semblent se heurter aux projets de réformes annonçant un grand « virage ambulatoire ». Les dispensaires et les centres de santé mutualistes, ou associatifs, éprouvent des difficultés économiques croissantes, au risque d’augmenter les inégalités d’accès aux soins. La fermeture de petites maternités dans des zones peu densément peuplées vient illustrer un fossé se creusant entre des personnes ayant accès à des structures présentes dans les grands centres urbains et celles vivant sur des territoires où ferment les cabinets médicaux, les gares de chemin de fer, les bureaux de poste, etc. L’abandon des programmes de santé communautaire de l’OMS développés dans les années 1970, après l’annonce du plan « Investing in Health » de la Banque mondiale en 1993, représente à l’échelle internationale une étape importante de ces transformations qui se jouent à l’échelle urbaine.

Pour autant, les besoins sanitaires des populations dispersées sur le territoire ne peuvent-ils être satisfaits que par une offre hospitalière ? De nombreuses mobilisations sociales tentent de peser sur ces évolutions, par exemple de la part des élu.e.s, de professionnel.le.s de santé ou des associations de patient.e.s ou de consommateurs.trices. Face au vieillissement de la population et au manque d’attractivité de certains territoires, des initiatives sont prises pour délivrer des soins autrement, en dehors de l’hôpital. Des expérimentations, comme les maisons de santé pluriprofessionnelles, les infirmièr.e.s en pratique avancée ou l’éducation thérapeutique des patient.e.s, transforment la manière dont les soins sont délivrés dans le secteur libéral. Certaines de ces innovations rencontrent même parfois le souhait des patient.e.s de diminuer la médicalisation, comme les maisons de naissance.

Cette école thématique visera à comprendre les transformations à l’œuvre dans les systèmes de santé, à la fois en termes d’acteurs.trices, d’instruments et de logiques cognitives. Ces institutions fragilisées produisent des effets sur la gestion collective du risque. La prise en charge du soin peut se reporter sur les personnes elles-mêmes ou leurs proches. Une privatisation des dépenses de santé et un report sur les individus s’opèrent alors. Ce développement de réseaux de solidarités familiales ou communautaires, pour ce qu’il a d’inégalitaire, va de pair avec le développement d’acteurs marchands, qu’ils s’agissent des complémentaires santé ou d’entreprises, par exemple, dans le domaine de la domotique pour les personnes âgées dépendantes. La crise des institutions en santé conduit alors à une fragilisation durable de la répartition collective et socialisée du risque et au renforcement des inégalités en santé.

Ce sont toutes ces dimensions que le séminaire entend étudier en invitant des chercheurs et chercheuses en sciences humaines et sociales à venir communiquer sur les transformations des institutions de santé et leurs répercussions sur les mécanismes de solidarité. Sociologues, économistes, historiens, anthropologues, géographes, politistes, etc., l’appel à communication est ouvert à tous et toutes. L’École thématique a ainsi pour but de revisiter des enjeux classiques relatifs aux organisations de santé et à l’organisation du soin, de faire le bilan de questionnements qui ont fortement marqué les recherches récentes et d’explorer des problématiques émergentes. En résumé donc, il s’agira de revenir sur :

  1. Les transformations des institutions de soin, récentes ou de longue durée ;
  2. la centralité de l’hôpital dans les systèmes sanitaires, ses liens avec les autres institutions publiques ou du secteur marchand ;
  3. la critique de la centralité hospitalière et la mise en œuvre des différentes configurations alternatives (en particulier dans les Suds) ;
  4. l’hôpital comme site d’organisation du travail des divers professions/segments professionnels, confrontés à différentes logiques économiques, administratives, politiques, voire diplomatiques ;
  5. les initiatives locales pour expérimenter de nouveaux modes de délivrance des soins ;
  6. le rôle des patient.e.s et de leurs proches pour compenser les défaillances du système de santé ;
  7. les controverses autour de la qualité des soins et de leur financement ;
  8. la notion d’infrastructure de soin.

Programme

Organisation des soins d’urgence : création du nouveau diplôme d’assistant de régulation médicale

Article publié dans Les Dossiers de l’Obstétrique, n°494, août-septembre 2019.

La création du nouveau diplôme d’assistant de régulation médicale comme réponse politique à « l’affaire Musenga[1] » : une solution technique qui occulte la dimension relationnelle du problème

La mort tragique de Naomie Musenga le 29 décembre 2017 a mis sur le devant de la scène publique et médiatique, un métier jusqu’alors peu connu de la population, celui d’assistant de régulation médicale (ARM).

La jeune femme de 22 ans, traitée avec mépris par une opératrice du SAMU, avait vu sa prise en charge retardée de « près de 2 heures 20 » selon un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS)[2].

Suite à cette mise en cause publique de l’opératrice, le gouvernement a inscrit sur l’agenda politique la nécessité d’une réforme de la formation de ces professionnels afin de « sécuriser » et « renforcer la qualité la régulation médicale » au sein des SAMU-centre 15. Celle-ci s’est traduite par la publication du décret n° 2019-747 du 19 juillet 2019[3] définissant les contours d’une nouvelle formation qui doit entrer en vigueur le 1er septembre 2019.

« Basée sur un référentiel de certification construit avec les représentants de la profession, les urgentistes, les organisations syndicales de la fonction publique hospitalière et les partenaires institutionnels, la formation d’une année comprend 1470 heures, réparties à parts égales entre l’enseignement théorique et l’enseignement pratique via des stages découverte et des stages métier[4] ».

La création de ce diplôme qui sera dispensé dans dix centres agréés par le ministère des Solidarités et de la Santé fait suite aux propositions d’amélioration des procédures du Samu remises à Agnès Buzyn[5] le 2 juillet 2018 par les représentants des urgentistes [Samu-Urgences de France, la Société française de médecine d’urgence (SFMU), et le Conseil national de l’urgence hospitalière (CNUH)].

Selon Patrick Pelloux, président de l’Association des Médecins Irgentistes de France, ce drame révélait en effet « les défaillances dans l’ensemble du système »[6] et la nécessité de réformer l’organisation des secours en augmentant les moyens pour les services de régulation, en réfléchissant à une meilleure coordination du Samu (15) et des pompiers (18), ainsi qu’à une amélioration de la formation initiale et continue des assistants de régulation médicale comme préconisée dans un rapport d’information du Sénat sur les urgences hospitalières rendu le 26 juillet 2017 qui alertait déjà sur le manque de formation de ces professionnels[7]. François Braun, président du syndicat SAMU-Urgences de France reprenait en partie seulement cette interprétation du problème. Même s’il estimait que l’organisation du SAMU pouvait être améliorée, il n’allait toutefois pas jusqu’à réclamer une réforme préférant définir le problème comme le résultat d’une « succession de dysfonctionnements »[8] et d’un « cas isolé et personnel »[9]. Concernant ce dernier point, dans un article publié sur The Conversation, j’attirais l’attention sur les limites d’une approche individuelle du problème qui privilégie la thèse de la « faute grave »[10] due au non-respect des protocoles et au « ton indigne », « méprisant[11] » employé par l’assistante de régulation du Samu.

En effet, cette définition du problème qui lance l’opprobre sur la seule assistante de régulation médicale du 15, occultait un fait notoire à savoir que l’opératrice du centre de traitement de l’alerte des sapeurs-pompiers (18) n’avait pas été moins railleuse ou moqueuse envers Naomie[12]. L’écoute des bandes son démontrait que son attitude envers Noémie avait été d’emblée suspicieuse, elle ne la prenait pas au sérieux et l’a fait savoir à sa collègue qui a repris cette grille de lecture de la situation[13]. A la lumière de ces données, une analyse de la mort de Naomie en termes de « cas isolé » ou encore d’« erreur individuelle » apparaissait dès lors exclue. D’ailleurs, l’analyse des réactions suscitées parmi la population dans les jours suivants le décès de cette jeune femme de 22 ans a permis d’entériner définitivement la thèse de l’erreur individuelle.

« On ne m’a pas pris au sérieux » : un fait collectif

Durant plusieurs jours, la presse a relayé les témoignages de personnes affirmant avoir vécue une situation similaire à celle de Naomie. Leur point commun : on ne les a « pas pris au sérieux » comme le rapporte l’un d’eux qui a été étiqueté comme alcoolique par une assistante de régulation médicale en raison d’une difficulté d’articulation dû, en réalité, à un AVC. Ainsi, les propos « indignes » ou « moqueurs » des opératrices étaient vraisemblablement loin d’être le fait d’actes isolés ou d’une faute individuelle. On était bien ici en présence d’un comportement collectif. A l’instar de ces personnes, Noémie non plus n’a pas été prise au sérieux. Elle n’a pas appelé le bon numéro en premier, elle ne parvenait pas à décrire ses symptômes et à répondre aux questions de l’opératrice du 18, puis de l’assistante de régulation du 15. En cela, elle n’était pas conforme à la norme attendue d’un « bon » patient et fut alors d’emblée suspectée d’abuser du numéro d’urgence. L’assistante de régulation du 15, qui a débuté sa carrière comme ambulancière[14], était expérimentée[15] ce qui permet de penser que la question de la formation n’était sans doute pas en jeu dans ce cas précis. À ce stade de l’analyse, la définition technique – dominante – de la mort de Naomi Musenga (dysfonctionnement, procédure) adoptée par les pouvoirs publics semblait non seulement loin d’épuiser l’explication du problème mais elle en occultait sa dimension relationnelle.

Sur ce dernier point, dans les deux jours qui suivirent le décès de Naomi, une autre interprétation a irrigué le débat, celle d’une traduction concrète du « syndrome méditerranéen »[16]. Il s’agit d’un outil théorique emprunté à l’anthropologie qui désigne une situation où un professionnel de santé perçoit un patient comme ayant un comportement exagérément plaintif et plus largement, non conforme aux normes médicales françaises attendues du « bon » patient. Néanmoins, au regard des différents témoignages dont la presse s’était faite l’écho, force était de constater que les profils des personnes concernées étaient variés. Aussi, la thèse du syndrome méditerranéen ne pouvait rendre compte de l’ensemble des situations. La question restait donc entière : Comment expliquer l’existence de représentations et de discours collectifs de défiance des professionnels envers des appelants suspectés d’abuser ou encore, de profiter des numéros d’urgence ?[17] Une défiance pouvant conduire à un retard de prise en charge et dans certains cas, à la mort.

Pour répondre à cette question, il m’apparaissait opportun de revenir sur l’analyse d’un autre problème exposée dans ma thèse de sociologie, celui de l’engorgement des services d’urgences hospitaliers et de la construction d’une figure, celle de l’usager des urgences.  

La construction sociale de la figure de l’usager consommateur de soins d’urgence

Au cours des années 1990, l’augmentation continue du nombre de passages dans les services d’urgence hospitaliers a conduit les pouvoirs publics à inscrire sur l’agenda politique le problème de l’« engorgement » de ces services. Cette problématisation publique s’est traduite entre autres, par la commande auprès de la DREES de la première grande enquête nationale sur les urgences publiée en janvier 2002 intitulée : « Les usagers des urgences : premiers résultats d’une enquête nationale[18] ». Menant une recherche en immersion sur le terrain ambulancier depuis plusieurs années, l’emploi de la notion d’« usager » dans le titre même du premier volet de l’enquête (« Les usagers des urgences ») pour désigner les « patients » ou les « malades » m’interpelait. En effet, l’emploi de ce terme m’interrogeait d’une part en tant que soignante et d’autre part, en tant que sociologue. Utilisé en lieu et place de celui de patient, il n’était pas neutre socialement ce que confirmait une analyse de la littérature sociologique. Dans un ouvrage paru en 2000, le sociologue François-Xavier Schweyer démontre en effet que la notion d’usager est une catégorie davantage administrative que professionnelle.

Selon cet auteur, depuis quelques décennies, le terme d’« usager » connaît, dans les discours et les écrits publics sur la santé, un large usage au point de s’être progressivement substitué à ceux de malades et de patients[19]. Il souligne que cette catégorie s’est construite dans un contexte historiquement et professionnellement déterminé et que son avènement relève avant tout d’une logique politico-administrative visant à rationnaliser/maîtriser les dépenses publiques et non à démocratiser le système de soins au nom de la figure de l’usager. Il précise enfin que l’usager « est aussi un enjeu symbolique utilisé dans les confrontations autour de la maîtrise des dépenses de santé. Les professionnels résistent aux projets de restructuration au nom des usagers ; les pouvoirs publics, eux se retournent vers les usagers pour les rendre responsables de leur état de santé. »

Suivant cette analyse, les termes employés dans les sources institutionnelles pour définir le problème de l’engorgement urgences – tout comme d’ailleurs pour celui du « du trou de la sécurité sociale » – conduisent à focaliser l’attention de la population sur les comportements « déviants » et leur responsabilité individuelle. De fait, les facteurs structurels à l’origine de ce problème public et repérés par d’autres sociologues sont laissés dans l’ombre. Les propos récents d’Agnès Buzyn concernant la « crise » des services d’urgence l’attestent encore une fois. Sur l’échelle des responsabilités, l’usager semble de son point de vue occuper la première place :

« Agnès Buzyn a souligné qu’un changement était nécessaire pour adapter l’organisation des urgences hospitalières au changement de comportement des usagers : « La consommation de soins des Français a évolué, ils consomment des soins aux urgences parce que c’est plus rapide, parce qu’on a du mal à trouver un médecin généraliste avec des consultations sans rendez-vous[20]“.

Or, ce discours diffusé depuis des décennies pour légitimer les politiques de restrictions budgétaires produit des effets concrets sur les représentations et les pratiques des professionnels de santé. Ces préjugés construits socialement et intériorisés par les soignants interfèrent qu’on le veuille ou non dans la relation de soin en ce qu’ils sont projetés sur les sujets en détresse. L’acte de soin que constitue la réponse à une détresse ne peut être en effet réduit à un simple acte technique encadré par des procédures, il s’agit aussi d’un acte traversé par le politique, le social.En ce sens, « l’erreur » dont il a été question dans « l’affaire Naomie » peut être analysée comme un symptôme du lien social. Plus précisément, ladite « erreur » serait ici un lapsus révélateur de la détérioration du lien social, de l’affaiblissement des solidarités dans une société marquée la défiance envers l’autre engendrée par des « politiques du soupçon[21] ». Ces préjugés ne traversent d’ailleurs pas uniquement le champ de la santé. S’agissant du discours public sur le chômage, de l’assurance santé pour les migrants, des aides au logement, etc., il n’est malheureusement pas rare, loin s’en faut, que le spectre de l’individu irresponsable, profiteur, abuseur, fraudeur soit brandit pour justifier en retour des mesures limitant la solidarité nationale.

Au regard de tous ces éléments, la mort de Noémie ne peut être appréhendée uniquement d’un point de vue technique, autrement dit, en termes de respect des procédures et d’organisation. Les solutions qui découlent d’une telle interprétation du problème nous semblent en effet n’être que des pansements appliqués sur une plaie béante qui trouverait son origine dans la politique d’austérité menée depuis plusieurs décennies à l’hôpital[22]. Le mouvement de grève des services d’urgence qui s’est développé dans tout le pays est aujourd’hui là pour nous rappeler s’il en était besoin que les restrictions budgétaires appliquées aux hôpitaux au nom de la maîtrise des dépenses de santé, conduisent les professionnels, comme l’a souligné Patrick Pelloux[23], à travailler dans des conditions telles que l’erreur est sans cesse redoutée. Dans ce contexte, la pression des urgences est redoublée par la pression managériale dont l’objectif est d’optimiser les lits, de respecter la « durée moyenne de séjour », de rentabiliser les services. Ce discours managérial qui s’accompagne le plus souvent d’un discours stigmatisant les « patients abusifs » ou encore, les « mauvais malades » (polypathologiques, alcooliques, précaires, etc), est à la source de conditions de travail pressurisantes[24] conduisant les soignants à faire des « erreurs » et à être maltraitants comme le montre l’histoire de Noémie. 

Dès lors, pour ce cas précis, la nouvelle formation d’ARM jointe à la création en urgence de 10 IFARM font certes partie des solutions à apporter au regard de la faiblesse voir de l’absence jusqu’à aujourd’hui, de formation de ces professionnels, mais elles ne suffisent pas. On peut d’ailleurs regretter qu’il ait fallu un drame médiatisé pour que la politique d’austérité s’efface quelque peu, cette fois-ci, devant la nécessité de « prendre le temps » « d’investir » dans la formation des professionnels. Toutefois, pour prévenir ce type de drame, il est fondamental de ne pas occulter une autre approche du problème : celle qui fait le pari sur le relationnel, l’humain. Il s’agit bien là d’un pari au regard de la complexité de l’affaire : dans ce cadre en effet, la solution ne se trouve pas à l’extérieur de nous, dans la mise en place d’outils techniques ou de procédures. Elle enjoint chacun d’entre nous à s’interroger sur nos propres préjugés qui ne manquent pas de s’immiscer dans la relation de soin ou plus largement, dans notre relation à l’autre qu’il soit en détresse ou non. Cette réflexivité individuelle peut être pensée comme un pendant utile à l’action collective.


[1] https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/sante-publique/apres-laffaire-musenga-un-nouveau-diplome-pour-les-assistants-de-regulation-medicale-arm-en

[2] https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/sante-publique/apres-laffaire-musenga-un-nouveau-diplome-pour-les-assistants-de-regulation-medicale-arm-en

[3] http://www.anfh.fr/reglementation/decret-ndeg-2019-747-du-19-juillet-2019-creation-du-diplome-d-assistant-de-regulation-medicale-arm

[4] https://solidarites-sante.gouv.fr/professionnels/se-former-s-installer-exercer/article/samu-centres-15-vers-une-formation-diplomante-pour-les-assistants-de-regulation

[5] https://www.sfmu.org/fr/actualites/actualites-de-l-urgences/regulation-medicale-les-organisations-d-urgentistes-demandent-la-creation-d-un-diplome-d-etat-pour-les-arm/new_id/61236

[6] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-plus-qu-un-dysfonctionnement-selon-patrick-pelloux_2745811.html

[7] https://amp.lepoint.fr/2217433

[8] http://www.lemonde.fr/sante/article/2018/05/09/mort-de-naomi-patrick-pelloux-denonce-un-manque-de-moyens-dans-les-centres-d-appels-du-samu_5296487_1651302.html

[9] http://www.lemonde.fr/sante/article/2018/05/09/mort-de-naomi-patrick-pelloux-denonce-un-manque-de-moyens-dans-les-centres-d-appels-du-samu_5296487_1651302.html

[10] https://www.lci.fr/sante/mort-de-naomi-musenga-agnes-buzyn-denonce-un-comportement-indigne-et-une-faute-grave-samu-strasbourg-2086769.html

[11] https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/sante-publique/apres-laffaire-musenga-un-nouveau-diplome-pour-les-assistants-de-regulation-medicale-arm-en

[12] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-l-operatrice-du-samu-est-effondree_2744715.html

[13] http://www.europe1.fr/societe/mort-de-naomi-que-sait-on-de-loperatrice-du-samu-qui-a-pris-lappel-3648560

[14] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-l-operatrice-du-samu-est-effondree_2744715.html

[15] https://www.francetvinfo.fr/sante/mort-de-naomi-musenga/mort-de-naomi-musenga-l-operatrice-du-samu-est-effondree_2744715.html

[16] https://www.lexpress.fr/actualite/societe/sante/mort-de-naomi-musenga-samu-les-blagues-et-les-insultes-nous-polluent_2007537.html#fxfbWMuMWtwLakOr.01

[17] https://www.dna.fr/faits-divers/2018/05/10/nous-pouvons-tous-un-jour-etre-agaces-par-l-appel-de-trop

[18] http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/etudes-et-resultats/article/les-usagers-des-urgences-premiers-resultats-d-une-enquete-nationale

[19] Cresson G., Schweyer F-X., dir., Les usagers du système de soins », Editions ENSP, 2000

[20] https://www.ladepeche.fr/2019/08/28/un-grand-bouleversement,8380177.php

[21] https://journals.openedition.org/lectures/8416

[22]Juven P-A., Pierru F., Vincent F., La casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public, Raisons d’Agir, 2019.

[23] http://www.lemonde.fr/sante/article/2018/05/09/mort-de-naomi-patrick-pelloux-denonce-un-manque-de-moyens-dans-les-centres-d-appels-du-samu_5296487_1651302.html

[24] http://etudiant.lefigaro.fr/article/omerta-a-l-hopital-un-tableau-glacant-des-violences-subies-par-les-etudiants-en-sante_e6edfae2-fdbc-11e6-a4b9-7c0c24f826d2/

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