Pierre-André Juven, Frédéric Pierru., Fanny Vincent La casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public Raisons d’Agir, 2019.

Ma note de lecture parue dans la revue Sciences sociales et santé, 3, 2019.

« La casse du siècle » est un ouvrage engagé comme l’annonce son titre accrocheur qui ne manque pas de rappeler le documentaire consacré à l’élection d’Emmanuel Macron à la présidence de la République : « Macron à l’Elysée. Le casse du siècle ». Le vol serait ici celui de l’hôpital public « cassé » par de multiples réformes conduites au nom d’un impératif politique néolibéral récemment analysé par la philosophe Barbara Stiegler (2019) : « Il faut s’adapter », « se réformer » soi-même.
Depuis plus de trente ans, la « crise hospitalière » est définie par les gouvernements successifs comme un problème d’organisation et d’efficience. Cette grille de lecture que les trois auteurs, sociologues, nomment organisationnelle-gestionnaire, « renvoie les professionnels hospitaliers au (vieux) monde des illusions et des « facilités » du « toujours plus » (p. 8). En contrepoint, une seconde grille de lecture, appelée budgétaire, estcelle de nombreux professionnels de santé qui appréhendent le problème en termes de manque de moyens financiers, humains et matériels. Ils dénoncent la « politique des caisses vides » infligée à l’hôpital public et ses conséquences néfastes tant en termes de dégradation des conditions de travail que de qualité des soins.Au-delà de cette opposition, l’analyse sociologique et historique conduit, selon les auteurs, à plaider simultanément pour une augmentation des moyens à accorder à l’hôpital et pour la nécessité de repenser l’organisation des soins entre la ville et l’hôpital…

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Les ambulanciers français : une profession encore méconnue appelée à jouer un rôle de plus en plus important ?

A Reims, le 7 mars 2018, des ambulanciers privés lançaient l’alerte sur la dangerosité de l’allongement des délais de prise en charge suite au décès d’une femme sur leur brancard, après 2h30 d’attente aux urgences. A leur suite, les urgentistes ont multiplié les prises de parole publiques et depuis plusieurs mois, partout en France, les grèves des services d’urgence se sont multipliées pour dénoncer les conditions de travail et de prise en charge. Aujourd’hui, une partie de la profession ambulancière se mobilise pour alerter les pouvoirs publics et la population sur les problèmes dont ils sont témoins au quotidien en amont des services d’urgence. Selon eux, l’organisation des urgences préhospitalières en France ne permet pas une égalité des citoyens dans l’accès à ces soins. Réunis autour de la Fédération Nationale des Ambulanciers Techniciens urgentistes (FNTAU), ces ambulanciers spécialisés dans l’urgence  entendent proposer des mesures pour une organisation alternative qui met le patient au centre et reconnaît leur rôle dans l’urgence préhospitalière qui reste, il est vrai, encore peu connu de la population en France.

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Regard sociologique sur les mesures annoncées par Agnès Buzyn pour résoudre la « crise » des urgences

Depuis six mois, la Ministre de la Santé et des Solidarités doit faire face à une grève inédite des professionnels de services d’urgences publics hospitaliers. On compte aujourd’hui selon les sources entre 195 et 220 services en grèves. Pour résoudre l’ainsi nommé “crise des urgences”, Agnès Buzyn a annoncé lundi quatre mesures largement inspirées par Samu Urgences de France. Les deux premières visent à répondre à la problématique des personnes âgées en créant une « filière d’admission directe » de ces patients dans les services hospitaliers spécialisés et le développement de la « vidéo-assistance entre les Ehpad et le Samu ». La troisième mesure prévoit l’envoie par le Samu d’ambulances vers un cabinet de ville ou une maison de santé. La dernière préconise l’élargissement les compétences des infirmie.re.s via la création d’un diplôme d’infirmie.re.s de pratiques avancées spécialisé dans l’urgence.  

En prenant appui sur les recherches que je mène depuis de nombreuses années sur les inégalités géographiques et sociales d’accès aux soins d’urgence, je propose à travers cet article de contribuer au débat en apportant un éclairage sociologique.

La question des personnes âgées : « filière d’admission directe des personnes âgées » et « vidéo-assistance »

Comme le soulignent les professionnel.le.s des services d’urgences hospitaliers, l’idée n’est pas nouvelle. Depuis les années 1990, des rapports et analyses sociologiques ont mis en évidence que le problème de l’engorgement de ces services résultait en partie de la situation de « porte-à-faux » dans laquelle se trouvent les services d’urgence publics hospitaliers confrontés à une double contrainte : d’un côté, ils doivent répondre à l’obligation d’accueillir le « tout-venant » des patients dont les personnes âgées constitue une part importante ; et d’un autre côté, ils doivent composer avec le travail de sélection des patients opéré, en aval, par les services de spécialité qui ont vu, entre autres, leur nombre de lits sans cesse diminué au nom d’une politique de maîtrise des dépenses de santé aussi appelée le « nouveau management public ». Le problème de l’aval des urgences n’est donc pas nouveau et la solution proposée est celle réclamée par les professionnels depuis longtemps.

S’agissant de l’aval des services d’urgences hospitaliers, Agnès Buzyn propose de développer la « vidéo-assistance entre les Ehpad et le Samu » autrement appelée « télémédecine d’urgence » déjà étudiée par le sociologue Gérald Gaglio. Là encore, cette mesure n’est pas nouvelle comme le souligne le docteur François Braun, président de Samu Urgences de France. « Cela se fait déjà dans certains endroits. Dans l’Ehpad, il y a des infirmières qui ont des lunettes connectées et se placent devant le résident. Avec la vidéo, le médecin du 15 peut donc voir la personne comme s’il était en face d’elle ».

L’application de la « télémédecine d’urgence » en contexte gériatrique a pour objectif d’éviter le transfert systématique de patients vers les services d’urgences hospitaliers en permettant au médecin régulateur d’établir un meilleur diagnostic à distance. François Braun explique ainsi :

 « On reçoit par exemple pas mal de patients pour des “désaturations” en oxygène. Dans les Ephad, le personnel a des petits capteurs qui, placés au bout du doigt, permettent de détecter un manque d’oxygène dans le sang, indique le docteur Braun. S’il y a une anomalie, le patient finit bien souvent aux urgences alors que, dans la grande majorité des cas, le problème est juste que le capteur a été mal positionné. Avec la vidéo, on le verra tout de suite. »

Cette forme de télémédecine d’urgence est aujourd’hui en expérimentation dans différents départements. D’ailleurs, localement, des ambulanciers qui travaillent en étroite collaboration avec des médecins exerçant au sein l’Association SOS médecins, se rendent dans les Ehpad pour présenter les lunettes connectées et leurs modalités d’usage aux infirmières et aides-soignantes de ces établissements. Certains d’entre eux ont en effet acquis depuis quelques années, une forme d’expertise dans l’application de la télémédecine aux urgences préhospitalières ce qui nous amène à la seconde mesure proposée par Agnès Buzyn concernant l’amont des services d’urgences hospitaliers.  

« Les Samu seront autorisés à envoyer une ambulance vers un cabinet de ville ou une maison de santé »

La principale limite de cette mesure est de cantonner les ambulanciers à un rôle de transporteur de patients dans le cadre de la permanence des soins laissant de côté la question des urgences préhospitalières (UPH). Dans le cadre de la première, le critère d’intervention est de 30 minutes pour les ambulanciers alors que l’urgence préhospitalière (UPH) réclame un départ immédiat de l’ambulance de secours et de soins d’urgence (ASSU). Dans les discours, la question des urgences préhospitalières prises en charge par les ambulanciers privés qui réalisent au quotidien des milliers d’intervention d’urgence à la demande du Samu Centre 15, reste donc occultée. Pourtant, depuis 2014-2015, ces professionnels développent aussi l’usage de la télémédecine d’urgence en collaboration étroite avec des concepteurs d’outils connectés et des médecins de Samu. Les premières expérimentations qui se poursuivent aujourd’hui se sont d’ailleurs développées au CHU de Poitiers soit à l’endroit même où Agnès Buzyn a annoncé ses mesures.

Dans le cadre de cette forme de télémédecine d’urgence, l’ambulancier transmet en direct au Samu, via une plateforme connectée, les données cliniques du patient (tension, pouls, saturation) et peut le cas échéant, à la demande du médecin régulateur réalisé un électrocardiogramme (ECG) dont le tracé est télétransmis instantanément au médecin qui à distance, peut envoyer le patient vers le service le plus adapté à son état. À l’instar de la télémédecine d’urgence développée dans les Ehpad, l’usage des outils connectés (lunettes et tablettes) par les ambulanciers privés permet d’éviter des transports systématiques vers les services d’urgences hospitaliers en levant le doute par exemple, sur un diagnostic d’infarctus. Dans ce cas, le médecin régulateur pourra délivrer des conseils au patient et l’orienter vers son médecin généraliste. Si le diagnostic d’infarctus est posé, il pourra orienter le patient vers un service spécialisé dans les urgences cardiologiques. Cependant, la possibilité pour les ambulanciers de réaliser un ECG fait encore l’objet de controverses au sein de la profession médicale : dans certains départements seulement, les médecins du Samu acceptent de former les ambulanciers à cet acte. Il en est de même pour la réalisation d’un dextro qui est une technique de mesure simple et rapide de la glycémie (taux de glucose dans le sang) utilisée au quotidien par les personnes atteintes de diabète. L’usage du dextro par les ambulanciers, autorisé dans certains départements, permet souvent d’éviter le transfert du patient vers un service d’urgence hospitalier. Forts de ces constats, un segment de la profession ambulancière se mobilise depuis quelques années pour faire reconnaître son rôle dans l’UPH et élargir ses savoirs et compétences en matière de soins d’urgences pour le rapprocher de leurs homologues européens. Sur ce point, une étude soulignait d’ailleurs en 2004 la faiblesse de la formation des ambulanciers français comparé à ses homologues européens.

« La France, très avancée en matière de médicalisation, a des lacunes concernant les pré-requis, et les formations pour les non-médecins. Elle est le seul pays d’Europe n’ayant aucune exigence pour l’un des deux membres d’équipage d’une ambulance dite « légère ». Elle est aussi le seul pays à n’avoir aucun recyclage obligatoire pour ses EMT (ou paramédicaux en règle générale) » [Vivien E., Ranner G., « Comparatif de formations des ambulanciers en Europe », UNAH-France, le 15/04/2004, p.1]

Comme l’a soulignée Agnès Buzyn, il est nécessaire de repenser l’organisation en s’inspirant des modèles développés par les autres pays. Certes, mais en ne faisant pas l’impasse sur la question des urgences préhospitalières. L’enjeu ici est important car une nouvelle répartition du savoir et des compétences en matière de soins d’urgence préhospitaliers dans le sens d’un élargissement de la formation des ambulanciers, en écho à ce qui est prévu au sein des services d’urgence hospitaliers avec la création des IPA spécialisé en urgence, permettrait non seulement de diminuer le nombre de passage aux urgences mais aussi, de réduire des inégalités géographiques dans l’accès à ces soins comme le montrent les analyses issues de mon doctorat de sociologie.

Congress of the Swiss Sociological Association 2019

Du 10 au 12 septembre 2019 aura lieu le congrès de l’Association Suisse de Sociologie qui se déroulera à l’Université de Neuchâtel. Pour cette édition, la thématique retenue est « Le futur du travail ». J’interviendrai le 12 septembre dans le cadre du workshop intitulé « Les mutations du travail dans le champ de la santé » pour partager quelques-unes de mes réflexions issues de mes recherches sur la télémédecine appliquée aux urgences préhospitalières. Cette conférence a pour titre « Usages des outils connectés et mutations du travail des professionnels de l’urgence sanitaire. Approche sociologique de la télémédecine d’urgence ».

Depuis 2016, des professionnels de l’urgence préhospitalière se sont engagés en France dans l’expérimentation des « lunettes connectées » ainsi que des tablettes numériques qui permettent de mettre en lien le médecin régulateur du SAMU-Centre 15 et les ambulanciers privés depuis les ambulances de secours et de soins d’urgence. Cette émergence de la télémédecine d’urgence s’accompagne de nouveaux questionnements liés aux modalités d’usages de ces NTIC et à leurs effets sur les conditions d’exercice, les pratiques du travail, les cultures et identités professionnelles, les relations entre les professionnels de santé et les déplacements des frontières professionnelles. Les études en SHS consacrées à la télémédecine montrent en effet qu’en déplaçant le savoir médical vers les autres professionnels de santé et vers le patient, l’usage de la télémédecine contribue à reconfigurer les frontières professionnelles et de fait, engendre de « nouveaux métiers du soin » (Mathieu-Fritz, Esterle, Espinoza, 2012) ou bien, une mutation des métiers de la santé.

En prenant appui sur une recherche en cours visant à explorer les transformations contemporaines du travail des professionnels de l’urgence liés à l’usage des outils connectés, nous proposons ici d’exposer les premiers résultats issus de l’enquête menée en immersion sur le terrain ambulancier. Nous reviendrons tout d’abord sur la genèse et les enjeux qui sous-tendent le développement des outils connectés dans le champ de l’urgence sanitaire. Puis, nous analyserons les modalités d’usage au quotidien de ces outils ainsi que les freins économiques et socio-culturels à leur développement mais aussi, les résistances professionnelles à leur usage. Pour finir, notre attention se portera sur les mutations du travail engendrées par l’arrivée des outils numériques telles qu’elles sont vécues et perçues par les ambulanciers privés (nouvelles compétences, collaborations interprofessionnelles, relations avec le patient).

The Future of Work

September 10-12, 2019

The Institute of Sociology of the University of Neuchâtel is hosting the 2019 edition of the Congress of the Swiss Sociological Association. The theme of the event is The Future of Work. Many of our collective experiences and individual lives are organized around work. But work is changing. Technology, globalization, and new management practices are reshaping where, when, how, and how much we work. They also determine who works and who does not.  This has far-reaching social and political implications that need to be unpacked.

Join us at one of Switzerland’s most scenic locations for a three-day academic event in which we will discuss the origins, logic, and consequences of the transformation of work in contemporary societies.

C.6. TRANSFORMATIONS OF WORK IN HEALTH / LES MUTATIONS DU TRAVAIL DANS LE CHAMP DE LA SANTE / WANDEL DER ARBEIT IM GESUNDHEITSBEZOGENEN FELD

Organizer(s) and Chair : Raphaël Hammer, Haute Ecole de Santé Vaud (HESAV) ; Stéphane Cullati, University of Geneva and University Hospital Geneva; Ursula Streckeisen, formerly University of Teacher Education (PHBern) and University of Bern

Workshop Session C: Thu. Sept. 12, 9am-10h30am

Main Building – D67

Since critical studies on domination of the medical profession, sociologists have tried to describe the transformations of medical work, such as deprofessionalization, healthcare consumerism or proletarianization of doctors. The perspectives of the economic market or the power struggles underscore the importance of understanding both macro and microsocial mutations of professional work in the field of health. Other transformations have been highlighted, such as defensive medicine and the rise of evidence-based medicine, of patients’ power and of the pharmaceutical industry. The forms of governance inspired by the new public management are also shaking up health professional practices. All these transformations are affecting aspects of the medical work, such as the professional status, the clinical autonomy, the medical responsibility, or the working conditions. This call for papers aims to discuss the transformations of work in the field of health, involving professionals as well as non-professionals. The following topics are particularly relevant for the workshop:

1) The current transformations of the nature of work in the field of health can be approached in terms of the regulation and the structural organization of care activities, but also in terms of the working experience of healthcare professionals.

2) The production of health also involves lay health work, or the activities carried out by the patients themselves. Like the classic work on chronic diseases, in a context where the individual responsibility for one’s health is more and more valued and where the figure of the patient-expert enjoys a certain recognition, patient’s knowledge on their own pathology remains central. While it is most visible from the point of view of physical care and daily behaviours, the patient’s health work also involves activities in terms of social or professional reintegration.

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