Les inégalités géographiques d’accès aux soins d’urgence

Le traitement sociologique d’une problématique géographique 

La construction d’un problème de santé publique

La première partie de ma thèse de sociologie soutenue en 2014 traite de la genèse et de l’usage d’un problème de santé publique. Plus précisément, l’analyse retrace le processus de construction du problème de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence qui requiert, pour être compris, de porter l’attention sur la genèse du principe de médicalisation des urgences promu par les médecins anesthésistes-réanimateurs français. Ce travail a fait l’objet d’une publication sous la forme d’un chapitre d’ouvrage intitulé « Lutter contre la mort violente. L’exemple de la politique d’urgence sanitaire française au XXème siècle » (Morel, 2010). Cet écrit montre que la définition médicale du problème a été construite dans un contexte où des médecins ayant acquis des compétences en matière d’anesthésie durant la seconde guerre mondiale luttent, à leur retour dans la vie civile, pour se défaire de la tutelle des chirurgiens et être reconnus comme des spécialistes de ce qu’on appelle aujourd’hui, « l’anesthésie-réanimation ». Dans les années 1950, la médicalisation des transports des malades atteints de poliomyélite puis, à partir des années 1960,  la médicalisation des accidents de la route qui sont alors portés au rang de problème public (Gilbert, 2009), ont constitué pour ces médecins des ressorts indispensables pour faire aboutir le processus de segmentation (Bûcher, Strauss, 1961) : en 1965, le ministère de la santé, considérant que les accidents de la route relèvent du domaine de la santé et non de l’Intérieur, créé les Smur, des ambulances médicalisées par les anesthésistes-réanimateurs.

Dans cette lutte, ces médecins rencontrent l’opposition des chirurgiens puis, celle de la Fédération nationale des sapeurs-pompiers (Fnspf). Cette dernière, soutenue par le Ministère de l’intérieur, refuse l’appropriation par ces médecins du « secours routier » qu’elle considère relever de son territoire de compétence. C’est dans ce contexte qu’en 1981, le problème de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence est énoncé publiquement et pour la première fois, par un médecin hospitalier anesthésiste- réanimateur. L’enjeu de cette publicisation est de promouvoir le développement des Smur et, à terme, d’étendre leur répertoire d’activité à toutes les urgences médicales préhospitalières afin de préserver leur utilité sociale.

Dans le prolongement des travaux de Gusfield (2009), notre travail montre ainsi que la problématisation publique de la question de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence est à resituer dans le processus de segmentation d’un groupe professionnel. L’analyse montre par ailleurs que sa publicisation n’est pas tant liée à l’importance objective du phénomène qu’à son ajustement aux intérêts de certains groupes professionnels et aux routines de fonctionnement des espaces politiques.  

Toutefois, au-delà de la controverse portant sur la propriété du problème, trois points communs émergent des différents discours argumentatifs formulés par ces deux groupes d’intérêt (Offerlé, 1998) : (i) une définition médicale du problème ; (ii) une solution médicale (médecins anesthésistes-réanimateurs/médecins pompiers) ; (iii) la répartition des compétences entre les différents professionnels impliqués.

L’ethnographie du monde ambulancier réalisée parallèlement à l’analyse généalogique du problème a permis de dépasser ces représentations dominantes en les confrontant à l’expérience du problème (Cefaï, Terzi, 2012), c’est à dire à la façon dont il est vécu et perçu par les acteurs de terrain.

Un problème géographique au prisme de la sociologie des professions de santé

L’immersion ethnographique a permis d’aborder la problématique de l’inégalité géographique sous un angle original. Les travaux menés par les sociologues et géographes de la santé (Vigneron, Guigou, 2001 ; Picheral, 1985 ; Lucas, Tonellier, 1996 etc.) ont certes, depuis longtemps, fait le constat de l’existence en France d’une fracture territoriale dans l’accès aux soins. Néanmoins, le thème des urgences est rarement abordé dans ces études qui restent par ailleurs centrées sur la problématique de la « démographie médicale » ou des « déserts médicaux », reprenant ainsi le référentiel politique dominant.

Mon travail montre comment c’est en s’appuyant sur les savoirs indigènes et notamment ceux des enquêtés en marge du champ, que je suis parvenue à prendre une distance critique vis-à-vis du savoir « savant » (dominant). L’invitation d’une poignée d’ambulanciers à la comparaison avec les modèles suisse, allemand et canadien, a permis en effet de faire apparaître la relativité culturelle de la frontière entre acte médical et non médical qui, dans l’hexagone, tend trop souvent à être naturalisée (Pasveer, Akrich, 1996). Ces ambulanciers m’ont enseignée que certains actes d’urgence considérés comme médicaux et donc réservés aux urgentistes français sont, dans d’autres pays (Allemagne, Suisse, États-Unis, Canada, Autriche etc.), dévolus à des ambulanciers paramédicaux. Aussi, d’après ces ambulanciers situés en marge du champ, le monopole des compétences en matière de soins d’urgence par les urgentistes constituerait le principal facteur à l’origine de l’inégalité territoriale dans l’accès à ces soins en France. Partant de ces données, une théorie originale a émergé : pour étudier le problème, le regard du sociologue devait se porter sur la « géographie professionnelle » autrement dit, sur la question de la répartition des compétences entre les professionnels et non, sur la répartition géographique des médecins.

Une sociologie dynamique du travail et des métiers de santé

L’immersion ethnographique sur le terrain ambulancier a permis de produire des connaissances nouvelles ou renouvelées dans le champ de la sociologie du travail et des professions. Intitulé, « De transporteurs à soigneurs ? Vers une segmentation du travail des ambulanciers privés français », mon article paru dans la revue sociologie du travail en 2018, s’inscrit à la croisée de la sociologie du travail et des groupes professionnels ainsi que dans la lignée des recherches menées par Jean Peneff (1992, 2000). Prenant appui sur le modèle d’analyse construit par Bücher et Strauss, la profession d’ambulancier.e. est appréhendée comme un processus et une agrégation de segments.

L’analyse met l’accent sur la polyvalence du travail des ambulancier.e.s et sur l’hétérogénéité du groupe dont les membres ne partagent pas tous la même définition du métier. S’opposant à une majorité qui se positionne contre l’élargissement des missions sanitaires d’urgence, un segment se mobilise pour renforcer ses compétences et son rôle dans ce domaine. S’inspirant de l’exemple des ambulanciers paramedics européens et outre-Atlantique, il cherche à conquérir le statut de spécialiste de l’urgence sanitaire préhospitalière. L’article montre également les obstacles à l’aboutissement du processus de segmentation provenant de la Fnspf et d’une partie des médecins urgentistes. Ces derniers, qui ont lutté pour être reconnus comme spécialistes (Danet, 2007, 2008), refusent en effet de déléguer aux ambulancier.e.s des actes de soins qu’ils considèrent comme relevant strictement de la médecine d’urgence. En reprenant la perspective théorique défendue par Eliot Freidson, nous analysons cette division du travail médical comme étant non pas, le seul résultat logique de développements technologiques dans le domaine de l’urgence, mais avant tout comme le fruit de pressions politiques de la profession médicale dominante qui a su imposer sa définition des compétences relevant du médical auprès des pouvoirs publics (Freidson, 1984).

Au terme de cet article, nous soulignons les enjeux du développement de « l’e-santé » en termes d’organisation sanitaire et de reconfiguration des métiers de la santé. Plus précisément, la télémédecine d’urgence offre une occasion de renouveler et d’approfondir les analyses menées en doctorat sur la problématique de l’inégalité géographique dans l’accès aux soins d’urgence [cf. onglet projet de recherche]

La télémédecine d’urgence

Innovations technologiques en santé et transformations contemporaines du travail et des métiers de l’urgence

Dans l’hexagone, l’inscription de la télémédecine sur l’agenda politique s’est traduite, entre autres, par un texte de loi autorisant depuis le 15 septembre 2018 l’entrée des actes de téléconsultation et de téléexpertise dans le droit commun du remboursement de l’Assurance-maladie. Selon la définition juridique française, la télémédecine consiste « en la mise en place et en l’utilisation, dans divers environnements de soins (hôpital, domicile, cabinets médicaux), de dispositifs techniques d’information et de communication. Ceux-ci permettent à des professionnels de santé dont ceux du champ de l’urgence sanitaire préhospitalier, de réaliser des actes médicaux en étant situés à distance des patients » (Gaglio, Mathieu-Fritz, 2018 : 11). Dans ce cadre, la télémédecine appliquée aux soins d’urgence préhospitaliers est considérée comme une solution « innovante » pour répondre aux inégalités territoriales dans l’accès aux soins d’urgence. Elle constitue un des piliers de la « stratégie nationale de santé 2018-2022 » qui a fait de la lutte contre les inégalités territoriales d’accès aux soins l’une de ses priorités.

La télémédecine d’urgence constitue un terrain de recherche fertile pour penser les transformations contemporaines du travail et des organisations du travail liées au numérique. Depuis quelques années, cette forme de télémédecine fait l’objet d’applications variées. Il peut s’agir pour un médecin hospitalier d’obtenir rapidement un avis spécialisé (radiologie, neuro-chirurgie, dermatologie, brûlure, etc.) pour décider, par exemple, de l’opportunité d’un transfert inter-hospitalier urgent. La télémédecine d’urgence se déploie également au sein des Ehpad. Elle permet aux professionnels (infirmiers, aides-soignants, gériatres) d’être en visio-conférence avec un médecin régulateur qui, à partir de la téléconsultation et des données (saturation, tension, etc.) transmises via les outils connectés, déterminera la nécessité ou non d’un transport sanitaire vers un service d’urgence. Nous pouvons également citer l’existence de dispositifs de télé-accident vasculaire cérébral (AVC) qui visent à prendre en charge des urgences neurologiques à distance : le médecin urgentiste sur place (domicile, hôpital, voie publique, etc.) envoie au moyen des outils connectés, les données au radiologue et au neurologue de garde pour un diagnostic rapide permettant de réduire les séquelles liées à la prise en charge tardive d’un AVC. Dans ce projet, je m’intéresse à une forme récente d’application de la télémédecine d’urgence : l’usage par des ambulanciers privés d’outils connectés leur permettant d’être en lien avec les médecins régulateur du SAMU-Centre 15 depuis les ambulances de secours et de soins d’urgence (ASSU).

Depuis 2015-2016, des professionnels de l’urgence sanitaire préhospitalière se sont engagés dans l’expérimentation des « lunettes connectées » et des « tablettes » numériques pour mettre en lien, dans le cadre d’interventions d’urgence, le médecin régulateur médical du SAMU-Centre 15 et les ambulanciers privés depuis les ASSU. Ces « ambulances connectées » dites de « dernière génération », désignent ici l’ensemble des technologies embarquées qui permettent la réception et la transmission de données numériques en temps réel, dont des flux audio-vidéo vers l’hôpital ou d’autres intervenants de terrain. Elles sont équipées de multiples cartes SIM permettant une connectivité en tout point du territoire (Morel, 2017). Les objectifs de ces expérimentations sont pluriels :

  • « La régulation augmentée » ou « visio-régulation médicale » permettrait selon ses concepteurs (ingénieurs et médecins urgentistes), d’optimiser le parcours de soins du patient en donnant au médecin régulateur du SAMU les moyens de réaliser à distance un premier diagnostic médical précis grâce aux informations télétransmises par l’ambulancier « connecté » : données cliniques (saturation, tension, etc.) et flux vidéo (plaies, fractures, etc.). Ces informations transmises instantanément au médecin régulateur permettent de réduire l’incertitude des décisions diagnostiques jusqu’alors réalisées « à l’aveugle », et d’orienter le patient vers la filière la plus adaptée à son état.
  • La « téléassistance médicale » constitue l’un des cinq actes de télémédecine reconnus par les pouvoirs publics. En tant que médiateur entre le patient et le médecin régulateur, « l’ambulancier connecté » au moyen des lunettes ou de la tablette, est considéré comme étant « les yeux et les mains du médecin ». Il peut, dans certains cas, réaliser des gestes de soins ne relevant pas de sa compétence propre, sous le contrôle du médecin régulateur : par exemple, la tablette connectée prévoit la possibilité pour un ambulancier de réaliser un électrocardiogramme (ECG) dont le tracé est ensuite transmis en temps réel aux médecins régulateurs. Enfin, la téléassistance médicale est aussi utilisée par les médecins urgentistes du SAMU-centre 15 comme un outil de formation des internes en médecine intervenant sur des situations d’urgence au moyen des services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR).

L’objectif de ce projet est d’analyser les transformations contemporaines du travail des professionnels de l’urgence à l’épreuve de ces nouvelles technologies numériques dites « innovantes ». Dit autrement, qu’est-ce que ces nouvelles technologies font au travail, aux travailleurs et aux patients ? Quels sont les enjeux sociaux, éthiques et psychiques de la télémédecine d’urgence et de l’introduction des objets connectés dans le champ de l’urgence préhospitalière? Il s’agit donc de comprendre les effets de l’introduction des outils connectés dans le champ de l’urgence sanitaire préhospitalière sur les pratiques professionnelles, les frontières professionnelles, le rapport au travail mais aussi, sur la relation soignant/soigné. Une attention particulière sera portée sur les effets de l’usage des outils connectés sur les représentations et les relations des professionnels vis-à-vis du patient et inversement. Ce dernier reste en effet très souvent le point aveugle des travaux menés dans le domaine de l’urgence : ses paramètres médicaux sont mesurés, son corps est objectivé par des capteurs mais sa parole et sa subjectivité, elles, ne sont pas sollicitées.

À l’instar de la tradition interactionniste, mes recherches précédentes sur les ambulanciers ont permis de montrer tout l’intérêt d’adopter une méthodologie qualitative pour décrire finement les contextes et le contenu concret du travail des professionnels de l’urgence, pour comprendre leurs représentations et le sens qu’ils attribuent aux usages ou non de tel ou tel outil innovant. Une observation ethnographique en salle de régulation médicale ainsi qu’une enquête embarquée au sein des ambulances seront donc menées afin d’observer l’outil en situation de travail. Elles permettront de renseigner sur la place donnée par les professionnels aux patients dans les interactions sociales mais aussi, sur le « travail du malade » : sa place au cours de l’intervention, ses réactions vis-à-vis des outils connectés, etc. Une enquête par immersion offre également la possibilité de réaliser des entretiens informels avec les patients et les proches qui les accompagnent. Ces données permettront de saisir leur perception de l’outil, leur expérience de la télémédecine d’urgence mais aussi, leurs attentes vis-à-vis de ce type d’outil. Cette posture de recherche implique de sortir d’un rôle d’observateur soi-disant neutre afin d’encourager un « partage du sensible » (Laplantine, 2005, p. 88).

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