« Capitaliser » sur la crise ? Essai d’analyse critique sur les usages politiques de la pandémie en France

Dans un article précédent intitulé « Quand le système de soins choisit ses morts », je revenais sur les discours prononcés par E. Macron les 12 et 26 mars, sur l’hôpital public. Au regard de l’ampleur de la crise sanitaire, le Président de la République avait semblé un instant remettre en question la politique d’austérité budgétaire en réaffirmant le 12 mars, l’importance de l’hôpital public, précisant même qu’il est des biens et des services qui doivent êtes placés en dehors des lois du marché. Cependant, le 26 mars, les mots employés par E. Macron dans un discours prononcé devant l’hôpital militaire récemment installé à Mulhouse, indiquaient que cette politique était nullement remise en question : les termes « plan massif d’investissement et de revalorisation de l’ensemble des carrières » ainsi que « prime exceptionnelle » destinée aux soignant.e.s, puisaient dans la « novlangue managériale ». Par ailleurs, il ne répondait pas aux revendications fortes des soignant.e.s à savoir, plus de moyens matériels (la réouverture de lits, l’augmentation de l’ONDAM[1], etc.) et humains (recrutements pérennes de personnels médical et médico-social, hause des salaires de 300 euros[2]), ces derniers ayant été réduits dans les services. Cette configuration sémantique montrait que la promesse faite par E. Macron d’une « rupture » apparaissait plus que trompeuse : l’objectif présidentiel était moins de sauver l’hôpital que de « sauver le capitalisme sanitaire » comme l’ont par la suite révélé les propos du directeur de l’ARS Grand-Est sur la poursuite des plans de restructuration, ainsi que les premières ébauches du plan élaboré par la Caisse des dépôts et consignations (CDC) à la demande du Président dont Mediapart s’est fait l’écho le 1er avril :

« Privatisation rampante au travers de sulfureux partenariats public-privé (PPP), marchandisation accélérée de la santé : voilà un plan qui tourne le dos aux valeurs de l’Etat-Providence. Si l’on en croit les critiques que nous avons recueillies auprès de plusieurs experts de l’économie de la santé ou de l’hôpital, ce plan pourrait même attiser de violentes polémiques dans le pays, tant il contredit la posture prise par le chef de l’Etat depuis le début de la pandémie ».

 Les discours tenus les jours suivants par certains journalistes bien connus des médias, allaient dans ce sens.

Une logique gestionnaire qui se nourrit de ses propres dysfonctionnements ?

Le 5 avril, sur BFMTV Christophe Barbier intervient comme chaque jour (ou presque) pour livrer son analyse du moment concernant la crise sanitaire. Ce soir-là, il précise que l’Etat met beaucoup de deniers publics dans la santé mais que « visiblement ça n’arrive pas au bout[1]  ». Il poursuit son raisonnement en précisant qu’il y a un « problème de gestion » et que par conséquent, « les Français devront accepter de payer davantage pour leur santé ». Il cite pour exemple, les déremboursements. Le même jour, Yves Calvi qui a présenté ses excuses depuis, dénonce la « pleurniche permanente hospitalière » soutenant ses propos par son expérience de journaliste : « Présentez cette émission et vous verrez ! ». Fermez le ban. Pour ces deux journalistes, le problème de l’hôpital réside non pas dans un manque de moyens mais dans un défaut d’organisation. Cet argumentaire n’est pas sans rappeler celui des promoteurs de la doxa néomanagériale analysé par Fanny Vincent, Pierre-André Juven et Frédéric Pierru, auteur.e.s de « la casse du siècle ». Dans cet ouvrage, ils démontrent que le nouveau management public repose précisément sur une rhétorique argumentative définissant la « crise hospitalière » en termes d’organisation et non de moyens qu’il s’agit dès lors non pas d’augmenter mais de rationaliser à partir d’outils et d’indicateurs de performance.

Pendant ce temps, loin des plateaux télévisés et face à la pénurie de moyens, des milliers de soignant.e.s sont contraints d’inventer des solutions voire même, de bricoler pour assurer l’accès aux soins des Français. Quels sont ces bricolages ? On peut citer pour exemples, les faits suivants :

  • Face au manque de gel, le personnel hospitalier s’est organisé dans certains endroits pour fabriquer lui-même le produit allant jusqu’à rechercher l’un de ses composants, l’eau oxygénée, dans les magasins situés aux alentours de l’hôpital.
  • Des surblouses ont été fabriquées à partir de sacs poubelles. Parallèlement, dans certains CHU, des Agences Régionales de Santé faisaient passer une note aux soignant.e.s expliquant l’inutilité des surblouses, considérées désormais comme un vecteur de virus. Parallèlement, la direction de l’APHP donnait pour consigne aux soignant.e.s de ne plus jeter les pyjamas de blocs et les surblouses pour les laver et les réutiliser. Des consignes jugées ineptes par les professionnel.le.s de santé.
  • Dans certains hôpitaux, il a été demandé aux professionnel.le.s de la blanchisserie de fabriquer des masques à partir du papier de stérilisation[2].
  • Face au manque de lits de réanimation, les professionnel.le.s de santé ont réorganisé les services hospitaliers, formés des soignant.e.s sur le tas à certains gestes techniques de réanimation, redéployés des effectifs. Simultanément, des transferts médicalisés de patients ont été organisés entre régions et entre pays.

Sur ce dernier point, il est intéressant de noter l’intense médiatisation de la mise en place des « TGV sanitaires » et leur instrumentalisation politique. En effet, ils ont été l’occasion pour le gouvernement de souligner à maintes reprise « l’excellence médicale française » faisant presque oublier que ces transferts présentés comme des « innovations » (techniques, scientifiques, organisationnelles) étaient dus à une pénurie de lits de réanimation.  Christophe Prudhomme, porte-parole de l’Association des médecins urgentistes de France, le rappelle, dans une interview en direct sur BFM TV le 29 mars à 19h40 :

« Si nous avions été au même niveau que l’Allemagne en nombre de lits rapporté à la population, nous serions partis en guerre avec dix mille lits au lieu de cinq mille […]  Et on aurait évité ces transferts en TGV que l’on conteste fortement. C’est mobiliser des moyens énormes pour transporter peu de patients. […] On préférerait que le matériel et le personnel soient concentrés sur l’Île-de-France pour éviter ces transferts qui sont très chronophages, qui mobilisent du personnel. » 

A cette occasion, Christophe Prudhomme souligne aussi les limites des transferts médicalisés précisant que d’un point de vue médical, ils sont peu recommandés pour les patients intubés. Selon lui, il aurait été préférable de transporter le matériel plutôt que des patients. Dès lors, le discours politique de l’excellence médicale française, de l’innovation technique et scientifique, peut être considéré comme une stratégie de communication visant à masquer la faiblesse française en matière de lits de réanimation. Plus généralement, une attention particulière aux mots employés par les membres du gouvernement permet de repérer que le discours de l’innovation technique et scientifique a été au cœur de la communication politique durant la pandémie. En effet, pour ne prendre que cet exemple, les bricolages réalisés par les soignant.e.s face au manque de gel hydroalcoolique, de surblouses, de masques, de lits de réanimation, etc., ont à plusieurs reprises été qualifiés d’« innovations ». En somme, bricoler ou inventer, c’est innover ! Comme le soulignent néanmoins Ivan Sainsaulieu et Arnaud Saint-Martin dans leur ouvrage collectif L’innovation en eaux troubles. Sciences, techniques, idéologies (2017), les politiques hospitalières dictées par le New Public Management s’accommodent aisément du discours de l’innovation. À travers le leitmotiv de l’innovation, la logique gestionnaire cherche ainsi à se nourrir des dysfonctionnements qu’elle a engendré[3] et qui ont contraint les soignant.e.s à se soumettre à un impératif politique néolibéral analysé par la philosophe Barbara Stiegler : « Il faut s’adapter » (2019).

Quel avenir pour l’hôpital après Covid-19 ?

Les éléments d’analyse exposés précédemment suggèrent que dans les mois à venir, la mobilité des soignant.e.s d’un service à un autre ou d’une région à une autre, cette solidarité, bien réelle, sera utilisée par les promoteurs du New Public Management pour nourrir leur argumentaire (manque d’organisation et non de moyens) et justifier l’accélération de la politique néomanagériale.

A cet égard, l’exemple de la psychiatrie est intéressant. En effet, durant le confinement, la réorganisation des soins psychiatriques est passée pour l’essentiel, par le numérique : les consultations en Centre médico psychologique étant interdites, les professionnel.le.s ont été contraint de « s’adapter » en menant des consultations par téléphone (téléconsultations ?). Par ailleurs, dans une note relative au « déconfinement et reprogrammations en psychiatrie », envoyée le 5 mai aux professionnel.le.s d’un Centre Hospitalier Universitaire, plusieurs grands principes sont énoncés parmi lesquels :

« Capitalisation de la période de confinement total, notamment de la mise en place d’outils nouveaux (entretiens téléphoniques, téléconsultation, outils de gestion de crise…) »

Au fil de la lecture, il apparaît qu’au nom du risque d’une seconde vague, les professionnel.le.s de la psychiatrie doivent pérenniser les (ré)organisations « exceptionnelles » mises en place durant la pandémie. Il s’agit, pour reprendre les termes employés, de « capitaliser » sur la crise sanitaire qui pourrait bien servir ici de prétexte à l’accélération du virage numérique (« innovations numériques ») dans le secteur de la psychiatrie. Dans un article publié le 24 avril dans Charlie Hebdo, Yann Diener, psychanalyste, s’inquiétait en effet de l’accélération du virage numérique et de ses conséquences dans le secteur de la psychiatrie après la pandémie :

« Il se trouve que les ARS avaient déjà commencé, ces dernières années, à promouvoir la téléconsultation en psychiatrie, qui, dans la logique d’un gestionnaire loin du terrain, permettrait de réduire de beaucoup les coûts de fonctionnement des institutions. C’est ce que le ministère de la Santé appelle « le virage inclusif », une formule de la novlangue pour dire « soignez-vous chez vous ». L’actuelle catastrophe sanitaire accélère à fond les ballons ce virage à 180 degrés ».

La lecture de la littérature en sciences humaines et sociales sur l’innovation et les Science and Technology Studies enseigne que l’analyse du contexte politique (européen et français) permet de repérer que le discours de l’innovation mobilisé par les gestionnaires et les promoteurs de la télémédecine est apparu simultanément au discours de la « crise du système de santé » qui doit d’une part, faire face à de multiples défis de santé publique et d’autre part, réduire les dépenses publiques en rationalisant l’offre de soins et en modernisant-restructurant l’organisation hospitalière (Carré, D., Lacroix, J-G., 1999). Pour Anne-Briac Bili, auteure d’une thèse de sociologie consacrée à la télémédecine, « il ne s’agit pas d’une rencontre fortuite entre les deux catégories de discours, mais d’un arrimage stratégique qui offre à la première (discours sur la télémédecine) de construire en partie son argumentation de légitimation sur les bases de la seconde (discours sur la crise) » (Bili, 2012 : 142).Selon ce référentiel politique, le « virage ambulatoire » encouragé par une volonté de maîtrise des dépenses de santé, trouverait sa résolution dans le « virage numérique ».

Enfin, au-delà de la psychiatrie, les professionnel.le.s de santé ont fait part de leurs inquiétudes concernant le retour après l’épidémie d’un « réflexe gestionnaire » au sein de leur hôpital. Les propos tenus par le Professeur Agnès Hartmann quelques jours avant le déconfinement en témoignent :

« Depuis cinq jours, on vit d’un seul coup une espèce de douche froide. Les patients atteints du Covid sont partis de mon bâtiment et on voie réapparaître des vieux réflexes de la direction gestionnaire. On a à nouveau des tableaux Excel, on nous calcule notre activité sur mars-avril et évidemment comme on était pas du tout comme d’habitude, on nous pointe qu’on est en négatif. C’est quand même un truc incroyable sur mars-avril de nous dire que notre activité a diminué. On commence à compter les lits vides et les plannings. On devient à nouveau obsessionnel des plannings. Donc on est en effet très préoccupés parce qu’il y a beaucoup de gens qui sont arrivés, qui aimeraient rester à l’hôpital public et là, on a d’un seul coup l’impression que ça bascule, comme si les gestionnaires alors soit ils ont reçu d’autres directives et ça serait assez inquiétant, soit ils ont repris leurs vieux réflexes parce qu’ils savent pas faire autrement mais enfin, il y a quelque chose qui nous préoccupe ».

Au regard de ces éléments, nous pouvons penser que le gouvernement va non seulement poursuivre la politique gestionnaire au sein des hôpitaux publics, mais il va « capitaliser sur la crise » pour la renforcer. Dans ce contexte, il n’est pas étonnant qu’à peine l’hôpital vidé de ses « patients Covid », les soignant.e.s ont décidé de retourner sur un autre front : celui de la mobilisation pour l’hôpital public.

A lire aussi, le témoignage d’une infirmière travaillant dans un service d’urgence du 93 : https://acta.zone/on-na-pas-fait-une-medecine-de-guerre-on-a-fait-une-medecine-de-penurie/ 

Références

Bili, A-B., 2012. « La place de la télémédecine à domicile dans l’organisation du système de

santé en France », Thèse de Sociologie. Université Rennes 2.

Carré, D., Lacroix, J-G., 1999. « Virage ambulatoire et autoroutes de l’information dans le secteur de la santé », Sciences de la société, n°47, pp. 23-41.

Juven, P-A., Pierru, F., Vincent, F., 2019.  La casse du siècle. À propos des réformes de l’hôpital public, Raisons d’Agir, 2019.

Sainsaulieu, I., Saint-Martin, A. (dir), 2017. L’innovation en eaux troubles. Sciences, techniques, idéologies, Éditions du croquant.

Stiegler, B., 2019. Il faut s’adapter». Sur un nouvel impératif politique, Collection NRF Essais, Gallimard

Pour aller plus loin :

Bellahsen M., Knaebel, R., La révolte de la psychiatrie. Les ripostes à la catastrophe gestionnaire, La Découverte, 2020.

Diener, Y. On agite un enfant. L’Etat, les psychothérapeutes et les psychotropes, La Fabrique, 2011.

 


[1] Ses propos ont été consigné sur un carnet de terrain (outil du sociologue) tenu à l’occasion de l’épidémie.

[2] L’ampleur des débats autour de la pénurie de masque pourrait faire l’objet d’un article à lui seul. Le non plafonnement du prix des masques en tissus est d’ailleurs justifié au nom de l’innovation qu’il ne faudrait pas « décourager » (voir, ici). Par ailleurs, la pénurie de masque a suscité un grand élan de solidarité mettant en avant une profession (couturière) et/ou une activité domestique (couture) souvent conjuguée au féminin et habituellement invisible et jugée peu utile.  

[3] Sur ce point, voire l’analyse menée par Fanny Vincent dans « la casse du siècle », 2019.

 


[1] Objectif national des dépenses d’assurance maladie

[2] Pour ne prendre que cet exemple, les salaires infirmiers en France sont au 28ème rang des 32 pays de l’OCDE (Organisation de coopération et de développement économiques).


Publié par

Sylvie Morel

Sociologue (Ph.D) Maître de conférences en sociologie. Chercheuse au CENS (Université de Nantes) Chercheure post-doctorale à l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP) Docteure en sociologie spécialisée sur les questions de santé : inégalités sociales et territoriales d'accès aux soins d'urgence ; sociologie de la télémédecine d'urgence ; expériences et trajectoires de la maladie par les personnes migrantes atteints de VIH/Sida ; Prise en charge en cancérologie des personnes suivies pour troubles psychiques sévères