Regard sociologique sur les mesures annoncées par Agnès Buzyn pour résoudre la « crise » des urgences

Depuis six mois, la Ministre de la Santé et des Solidarités doit faire face à une grève inédite des professionnels de services d’urgences publics hospitaliers. On compte aujourd’hui selon les sources entre 195 et 220 services en grèves. Pour résoudre l’ainsi nommé « crise des urgences », Agnès Buzyn a annoncé lundi quatre mesures largement inspirées par Samu Urgences de France. Les deux premières visent à répondre à la problématique des personnes âgées en créant une « filière d’admission directe » de ces patients dans les services hospitaliers spécialisés et le développement de la « vidéo-assistance entre les Ehpad et le Samu ». La troisième mesure prévoit l’envoie par le Samu d’ambulances vers un cabinet de ville ou une maison de santé. La dernière préconise l’élargissement les compétences des infirmie.re.s via la création d’un diplôme d’infirmie.re.s de pratiques avancées spécialisé dans l’urgence.  

En prenant appui sur les recherches que je mène depuis de nombreuses années sur les inégalités géographiques et sociales d’accès aux soins d’urgence, je propose à travers cet article de contribuer au débat en apportant un éclairage sociologique.

La question des personnes âgées : « filière d’admission directe des personnes âgées » et « vidéo-assistance »

Comme le soulignent les professionnel.le.s des services d’urgences hospitaliers, l’idée n’est pas nouvelle. Depuis les années 1990, des rapports et analyses sociologiques ont mis en évidence que le problème de l’engorgement de ces services résultait en partie de la situation de « porte-à-faux » dans laquelle se trouvent les services d’urgence publics hospitaliers confrontés à une double contrainte : d’un côté, ils doivent répondre à l’obligation d’accueillir le « tout-venant » des patients dont les personnes âgées constitue une part importante ; et d’un autre côté, ils doivent composer avec le travail de sélection des patients opéré, en aval, par les services de spécialité qui ont vu, entre autres, leur nombre de lits sans cesse diminué au nom d’une politique de maîtrise des dépenses de santé aussi appelée le « nouveau management public ». Le problème de l’aval des urgences n’est donc pas nouveau et la solution proposée est celle réclamée par les professionnels depuis longtemps.

S’agissant de l’aval des services d’urgences hospitaliers, Agnès Buzyn propose de développer la « vidéo-assistance entre les Ehpad et le Samu » autrement appelée « télémédecine d’urgence » déjà étudiée par le sociologue Gérald Gaglio. Là encore, cette mesure n’est pas nouvelle comme le souligne le docteur François Braun, président de Samu Urgences de France. « Cela se fait déjà dans certains endroits. Dans l’Ehpad, il y a des infirmières qui ont des lunettes connectées et se placent devant le résident. Avec la vidéo, le médecin du 15 peut donc voir la personne comme s’il était en face d’elle ».

L’application de la « télémédecine d’urgence » en contexte gériatrique a pour objectif d’éviter le transfert systématique de patients vers les services d’urgences hospitaliers en permettant au médecin régulateur d’établir un meilleur diagnostic à distance. François Braun explique ainsi :

 « On reçoit par exemple pas mal de patients pour des « désaturations » en oxygène. Dans les Ephad, le personnel a des petits capteurs qui, placés au bout du doigt, permettent de détecter un manque d’oxygène dans le sang, indique le docteur Braun. S’il y a une anomalie, le patient finit bien souvent aux urgences alors que, dans la grande majorité des cas, le problème est juste que le capteur a été mal positionné. Avec la vidéo, on le verra tout de suite. »

Cette forme de télémédecine d’urgence est aujourd’hui en expérimentation dans différents départements. D’ailleurs, localement, des ambulanciers qui travaillent en étroite collaboration avec des médecins exerçant au sein l’Association SOS médecins, se rendent dans les Ehpad pour présenter les lunettes connectées et leurs modalités d’usage aux infirmières et aides-soignantes de ces établissements. Certains d’entre eux ont en effet acquis depuis quelques années, une forme d’expertise dans l’application de la télémédecine aux urgences préhospitalières ce qui nous amène à la seconde mesure proposée par Agnès Buzyn concernant l’amont des services d’urgences hospitaliers.  

« Les Samu seront autorisés à envoyer une ambulance vers un cabinet de ville ou une maison de santé »

La principale limite de cette mesure est de cantonner les ambulanciers à un rôle de transporteur de patients dans le cadre de la permanence des soins laissant de côté la question des urgences préhospitalières (UPH). Dans le cadre de la première, le critère d’intervention est de 30 minutes pour les ambulanciers alors que l’urgence préhospitalière (UPH) réclame un départ immédiat de l’ambulance de secours et de soins d’urgence (ASSU). Dans les discours, la question des urgences préhospitalières prises en charge par les ambulanciers privés qui réalisent au quotidien des milliers d’intervention d’urgence à la demande du Samu Centre 15, reste donc occultée. Pourtant, depuis 2014-2015, ces professionnels développent aussi l’usage de la télémédecine d’urgence en collaboration étroite avec des concepteurs d’outils connectés et des médecins de Samu. Les premières expérimentations qui se poursuivent aujourd’hui se sont d’ailleurs développées au CHU de Poitiers soit à l’endroit même où Agnès Buzyn a annoncé ses mesures.

Dans le cadre de cette forme de télémédecine d’urgence, l’ambulancier transmet en direct au Samu, via une plateforme connectée, les données cliniques du patient (tension, pouls, saturation) et peut le cas échéant, à la demande du médecin régulateur réalisé un électrocardiogramme (ECG) dont le tracé est télétransmis instantanément au médecin qui à distance, peut envoyer le patient vers le service le plus adapté à son état. À l’instar de la télémédecine d’urgence développée dans les Ehpad, l’usage des outils connectés (lunettes et tablettes) par les ambulanciers privés permet d’éviter des transports systématiques vers les services d’urgences hospitaliers en levant le doute par exemple, sur un diagnostic d’infarctus. Dans ce cas, le médecin régulateur pourra délivrer des conseils au patient et l’orienter vers son médecin généraliste. Si le diagnostic d’infarctus est posé, il pourra orienter le patient vers un service spécialisé dans les urgences cardiologiques. Cependant, la possibilité pour les ambulanciers de réaliser un ECG fait encore l’objet de controverses au sein de la profession médicale : dans certains départements seulement, les médecins du Samu acceptent de former les ambulanciers à cet acte. Il en est de même pour la réalisation d’un dextro qui est une technique de mesure simple et rapide de la glycémie (taux de glucose dans le sang) utilisée au quotidien par les personnes atteintes de diabète. L’usage du dextro par les ambulanciers, autorisé dans certains départements, permet souvent d’éviter le transfert du patient vers un service d’urgence hospitalier. Forts de ces constats, un segment de la profession ambulancière se mobilise depuis quelques années pour faire reconnaître son rôle dans l’UPH et élargir ses savoirs et compétences en matière de soins d’urgences pour le rapprocher de leurs homologues européens. Sur ce point, une étude soulignait d’ailleurs en 2004 la faiblesse de la formation des ambulanciers français comparé à ses homologues européens.

« La France, très avancée en matière de médicalisation, a des lacunes concernant les pré-requis, et les formations pour les non-médecins. Elle est le seul pays d’Europe n’ayant aucune exigence pour l’un des deux membres d’équipage d’une ambulance dite « légère ». Elle est aussi le seul pays à n’avoir aucun recyclage obligatoire pour ses EMT (ou paramédicaux en règle générale) » [Vivien E., Ranner G., « Comparatif de formations des ambulanciers en Europe », UNAH-France, le 15/04/2004, p.1]

Comme l’a soulignée Agnès Buzyn, il est nécessaire de repenser l’organisation en s’inspirant des modèles développés par les autres pays. Certes, mais en ne faisant pas l’impasse sur la question des urgences préhospitalières. L’enjeu ici est important car une nouvelle répartition du savoir et des compétences en matière de soins d’urgence préhospitaliers dans le sens d’un élargissement de la formation des ambulanciers, en écho à ce qui est prévu au sein des services d’urgence hospitaliers avec la création des IPA spécialisé en urgence, permettrait non seulement de diminuer le nombre de passage aux urgences mais aussi, de réduire des inégalités géographiques dans l’accès à ces soins comme le montrent les analyses issues de mon doctorat de sociologie.


Publié par

Sylvie Morel

Sociologue (Ph.D) Maître de conférences en sociologie. Chercheuse au CENS (Université de Nantes) Chercheure post-doctorale à l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP) Docteure en sociologie spécialisée sur les questions de santé : inégalités sociales et territoriales d'accès aux soins d'urgence ; sociologie de la télémédecine d'urgence ; expériences et trajectoires de la maladie par les personnes migrantes atteints de VIH/Sida ; Prise en charge en cancérologie des personnes suivies pour troubles psychiques sévères